【共识解读】新型冠状病毒肺炎疫情期间常规手术麻醉管理和防控流程建议（2020版）

前言

由中国医师协会麻醉学医师分会，中华医学会麻醉学分会共同起草撰写的新型冠状病毒肺炎疫情期间常规手术麻醉管理和防控流程建议（2020年）发表于《麻醉安全与质控》杂志[1]，对新冠肺炎疫情期间常规手术麻醉管理和防控流程3个方面共计17个条目提供了相关建议，现将建议内容结合当前的临床实践进行评述总结，供大家参考，不足之处请批评指正。

图1：新冠肺炎疫情防控期间常规手术患者麻醉管理流程

说明：

1．办理住院（门诊）和收入病房时的筛查，是医院把关最为关键的两个环节，各医院根据具体规定，筛查措施务必落实到位，包括有条件的医院在门诊完成血常规和肺CT检查等。

2．有条件的医院，在患者收治入院后，可以先隔离观察3-5天，无任何临床症状表现及无检查异常者，可以进入正常手术流程；如果观察过程中出现异常，则进入排查流程。

3．强调麻醉医生“最后一道防线”的把关作用，术前访视时，对患者的流行病学史、临床征象和各类检查要进行仔细询问和核查。

4．医疗过程中各个节点的新冠肺炎排查工作，由医院指定的专业科室进行，需要排查的患者，应在提交手术单前完成新冠肺炎排查会诊，并出具可溯源的排查诊断报告。

5．如果隔离手术间有限，同时出现两例以上疑似或确诊病例，则优先安排病情更危重的患者。手术结束后，手术间需规范消毒，并经感控科确认后再做下一台手术。

6．所有术后常规处理的手术若出现“新冠肺炎”阳性病例，主管科室在遵照相应应急处置预案上报医院同时，立即通知麻醉科手术室及时做好后续的系列防控与隔离措施。

解读：

世界仍然受到COVID-19大流行的影响。在COVID-19之前，要跟上常规手术的需求，我们已经面临着越来越大的挑战。这在资源充足的国家也都很常见，Ludbrook在2018年发表的《British Journal of Anesthesia》上题为《Hidden pandemic of postoperative complications-time to turn our focus to health systems analysis》的社论很好地总结了这一点，远早于我们所经历的COVID-19的爆发[2]。我们现在面临的是因疫情加重而造成的常规手术积压问题。我们好比在海岸上，眼看着巨浪向我们袭来，与此同时，我们却都已筋疲力竭。额外的轮班、不熟悉的团队、取消休假、封锁、个人防护装备的挑战、感染COVID-19的风险，等等。然而老话说：“Bring solutions not problems”，毕竟手术后死亡现在是世界上第三大常见死因，仅次于癌症和心脏病，超过了艾滋病、疟疾和结核病的总和。我们必须把它看作是一个挑战而不是一个问题，看作是一个巨大的机会而不是另一场危机。正如有人说，“现代医疗的最大创新将是做我们知道的事情”。6项共识文件中提出的建议(图1)，有些机构可能已经做到了所有这些(做得很好)，但有些还没有做到。同时，我们需要新的护理标准，重新设计手术临床路径，采用适当的技术，协调重症监护病床。例如，疫情时期，对于ASA I-II级患者，建议通过电子病历或者线上进行术前评估，对于ASAIII-IV级患者，建议当面访视患者进行麻醉术前评估。在疫情未得到有效控制，确诊病例持续增长的地区，推荐所有患者行肺部CT扫描、血常规检测和病毒核酸检测以及IgM抗体和IgG抗体检测。

人员防护篇

临床工作包括：常规（择期、限期和急诊）手术麻醉实施全过程、抢救气管插管、无痛诊疗、麻醉门诊等工作。科室医务人员（含括麻醉护士、手术室护士等），应熟知分级防护标准，既要确保有效防护，又要避免防护过度。根据非定点医院的麻醉工作实际，我们将患者群分为三类，并提出相应防护建议，供参考。

1．I类患者 筛查后排除“新冠肺炎”诊断的患者，防护建议：

1）戴帽子、穿工作服；

2）戴一次性乳胶手套；

3）戴外科口罩；

4）行抢救气管插管时，建议加戴护目镜，穿消毒手术衣。

2．II类患者 筛查后排除“新冠肺炎”诊断、但仍存在发热，或明确为其他诊断的肺部影像学改变的患者，防护建议：

1）戴帽子、穿工作服和一次性防渗透手术衣（隔离衣）；

2）戴护目镜或或防护屛、戴一次性乳胶手套；

3）医用外科口罩，有条件可戴医用N95口罩；

4) 穿一次性鞋套。

3．III类患者 包括①新冠肺炎待排查的急诊手术患者；②诊断为疑似或确诊“新冠肺炎”，需行紧急急诊手术而又无法转运至定点医院的患者。手术需要在固定的负压手术间进行，并按照已发布的国家行政部门的指导文件和相关专家共识进行麻醉与感控管理。防护建议：

1) 戴帽子，穿工作服、防护服加一次性防渗透手术衣（隔离衣）；

2) 戴护目镜+防护屏，戴双层一次性乳胶手套；

3) 戴合适型号的医用N95口罩，如有条件，进行气管插管相关操作时，推荐佩戴正压头罩；

4）穿一次性靴式防水鞋套。

术后按传染病标准处理相关敷料、器械、仪器设备等用具。

解读：

有条件的情况下，所有麻醉手术，医务人员都可以适当加强防护级别，避免无症状感染者造成医务人员的感染。由于咽拭子标本的SARS-CoV-2核酸检测敏感性较低，插管后可考虑支气管肺泡灌洗标本(阳性率为93%)，结果可更好的指导术后治疗。如果疑似病例的血清学检查新冠病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性；血清新冠病毒特异IgG抗体由阴性转为阳性或者恢复期比急性期4倍以上升高也可确诊为新冠肺炎。对于疑似和确诊COVID-19阳性患者均采用III级防护在负压手术间进行手术。对于术前COVID-19筛查指标阴性，但有流行病学史和可疑症状的患者，也应该提高防护的级别。同时随着疫情的发展，部分患者起病症状轻微，无发热（只有43.8%患者在早期表现出了发热症状），或潜伏期延长（最长可达24天），所以临床中要加强对无症状COVID-19患者的鉴别。国内的研究对个人防护装备（personal protective equipment ，PPE) 的分类进行了报道（图2），III级PPE是为了保护医护人员在各种产生气溶胶的操作(aerosol-generating procedures，AGPs)，包括COVID-19患者气管插管，使用高流量鼻氧(high-flow nasal oxygen，HFNO)及使用纤支镜进行气管插管期间免受交叉感染[3, 4]。II级PPE可能不能完全防止交叉感染。II级和III级PPE的主要区别是，III级个PPE包括使用面罩、护目镜、防水服和连帽工作服。这有助于避免皮肤或眼睛暴露于空气和潜在的雾化病毒颗粒。

图2：个人防护装备分类。注意N95口罩或外科口罩可在电动空气净化呼吸器(powered air purifying respirator, PAPR)罩内使用，以防止PPE脱下时可能出现的自我污染。

术中管理篇

疫情期间，手术麻醉过程中应采取各种技术手段与措施，在保证医疗安全的前提下，最大限度减少患者呛咳所致的室内污染：

1．患者佩戴口罩进入手术间，结束时在保证安全的前提下，佩戴口罩返回病房；

2．适合喉罩通气的全麻患者，建议尽量选用喉罩；

3．全麻机械通气时，要求在气管导管/喉罩与螺纹管Y型接口连接处放置人工鼻，在麻醉机的呼气回路端口放置过滤器；

4．手术结束前，推荐在较深麻醉下清理气道及口腔分泌物（有条件者可采用密闭吸痰装置），在呼吸功能恢复充分的情况下，于患者清醒前拔出气管导管，面罩吸氧并密切观察；

5．原则上，常规防护患者 可进入麻醉恢复室，麻醉恢复室可隔床安排患者，以保持安全距离；

6．二级防护以上的患者在原手术间完成麻醉后苏醒后，送回普通病房或感染病房，或者对应的重症监护室；

7．在操作前后、接触患者前后、手术结束后务必做好手卫生及物品消杀处理；

8．手术区域消毒管理按照国家感控相关规定执行。

解读：

COVID-19大流行对麻醉管理的各个方面都产生了重大影响，为确保患者和工作人员的安全，临床实践已经做出了改变[5-8]。COVID-19气道指南建议，由最有经验的临床医生担任第一插管人员，并尽量减少插管时在场的工作人员数量[9]。视频喉镜是COVID-19阳性患者气管插管的推荐方法，以最大限度地提高首次通过成功率，并在手术过程中尽量减少医护人员的暴露[5]。需要注意到，气管插管和拔管的的操作都会产生AGPs，而拔管可能产生更多的AGPs [10]。在已确认COVID-19阳性患者的管理中，特别是在可能产生AGPs操作时，应考虑使用最高级别的个人防护装备。对于疫情期间的麻醉实施，许多部门已经成功地举办了定期的线上研讨会议。这样的会议除了提供讨论临床病例的机会，还允许学员及同事之间保持联系，包括那些因为种种原因被封闭隔离的同事。

总结

在COVID-19疫情期间实施常规手术麻醉时，应遵循“安全施救原则”，其中筛查排除COVID-19是核心。采用收入病房前的筛查，隔离观察的方式进行防控。排除COVID-19的患者，按常规程序行常规手术；对于不能排除COVID-19患者，采用三级防护进行手术麻醉。术后密切监测患者体温、血常规等实验室检查，必要时复查肺部CT及咽拭子核酸及血清IgG/IgM检测。只有加强医护人员和患者防护，完善术前评估、术中以及术后管理的各个环节，才能确保疫情期间常规手术患者的麻醉安全，加速患者康复。在COVID-19大流行期间，我们看到了大量“跳出固有思维”和对新工作方式的快速评估。例如，当“线上”访视效果很好时，我认为没有理由再回到实体访视。正如作家Napoleon Hill所说：“每一次逆境中都蕴藏着平等或更大的机遇。”

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参考文献

1.米卫东, et al., 新型冠状病毒肺炎疫情期间常规手术麻醉管理和防控流程建议. 麻醉安全与质控, 2020. 4(01): p. 9-11.

2.Ludbrook, G., Hidden pandemic of postoperative complications-time to turn our focus to health systems analysis. Br J Anaesth, 2018. 121(6): p. 1190-1192.

3.Liu, Z., et al., Personal protective equipment during tracheal intubation in patients with COVID-19 in China: a cross-sectional survey. Br J Anaesth, 2020. 125(5): p. e420-e422.

4.Wu, C.N., et al., High-flow nasal-oxygenation-assisted fibreoptic tracheal intubation in critically ill patients with COVID-19 pneumonia: a prospective randomised controlled trial. Br J Anaesth, 2020. 125(1): p. e166-e168.

5.Cook, T.M., et al., Consensus guidelines for managing the airway in patients with COVID-19: Guidelines from the Difficult Airway Society, the Association of Anaesthetists the Intensive Care Society, the Faculty of Intensive Care Medicine and the Royal College of Anaesthetists. Anaesthesia, 2020. 75(6): p. 785-799.

6.Wax, R.S. and M.D. Christian, Practical recommendations for critical care and anesthesiology teams caring for novel coronavirus (2019-nCoV) patients. Can J Anaesth, 2020. 67(5): p. 568-576.

7.Brewster, D.J., et al., Consensus statement: Safe Airway Society principles of airway management and tracheal intubation specific to the COVID-19 adult patient group. Med J Aust, 2020. 212(10): p. 472-481.

8.Perioperative Management of Patients Infected with the Novel Coronavirus: Recommendation from the Joint Task Force of the Chinese Society of Anesthesiology and the Chinese Association of Anesthesiologists: Erratum. Anesthesiology, 2020. 133(3): p. 693.

9.Cook, T.M. and W. Harrop-Griffiths, Kicking on while it's still kicking off - getting surgery and anaesthesia restarted after COVID-19. Anaesthesia, 2020. 75(10): p. 1273-1277.

10.Dhillon, R.S., et al., Aerosolisation during tracheal intubation and extubation in an operating theatre setting. Anaesthesia, 2021. 76(2): p. 182-188.