结节病（Sarcoidosis）
介绍
结节病(sarcoidosis)是一种病因不明的慢性炎症性疾病，其特征是在多个系统器官如肺、淋巴结、眼或皮肤形成非干酪样上皮样肉芽肿。其他器官包括心脏、肝脏、骨骼、唾液腺、神经或肌肉也会受到影响，但发病率要低得多。在所有结节病患者中，约40-50%的患者出现眼部并发症，包括肉芽肿性葡萄膜炎(Obenauf 等 1978;Jabs 及 Johns1986;Ohara等 1992)。眼部症状，如畏光、视力模糊或飞蚊，常作为结节病的最初症状出现。尽管结节病的病因尚不清楚，但对某些微生物的全身细胞免疫反应，如结核分枝杆菌(Fang等 2016)、痤疮丙酸杆菌(Ishige等 2005;Negi等 2012年)或腮腺炎病毒(Uzun等 2004年)被猜测为结节病中形成肉芽肿的致病抗原。无论在男性还是女性，结节病最常累及的年龄分布在20多岁到30多岁之间，老年女性也受影响(Silver及Messner 1994)。在日本，结节病目前是葡萄膜炎中最常见的病因(Ohguro 等 2012)，但在其他国家，包括亚洲邻国，情况并非如此。一般来说，非裔美国人、亚裔和南美人常受结节病的影响，而白种人则较少受影响。
结节病诊断的金标准是非干酪样上皮样肉芽肿的组织病理学证明，但用眼内组织进行活检基本上是不可能的，而在其他器官进行活检也不容易，特别是对于除了眼部以外没有全身症状的患者，因为这是一种有创手术。因此，结节病的诊断通常基于临床眼内体征和全身调查检查的结合。2006年，首届国际眼结节病协作组(international workshop on ocular sarcoidosis，IWOS)会议召开，确立了眼结节病的国际诊断标准(IWOS标准)(Herbert 等 2009)。这些标准在2017年进行了修订，但这两个标准所包含的眼内临床体征是完全相同的，如下一部分所述。
临床特征
IWOS标准中描述的提示结节病的眼内临床特征是：羊脂状角膜后壁沉着物和/或位于瞳孔缘(Koeppe)或基质(Busacca)的虹膜结节，小梁网结节和/或帐篷样周边前粘连，雪球/珍珠串样玻璃体混浊，多发性脉络膜视网膜周边病灶(活跃性和萎缩性)，炎症眼内结节性和/或节段性静脉周围炎和/或大动脉瘤，视盘结节/肉芽肿和/或孤立性脉络膜结节，以及通过临床检查评估双侧性炎症表现为亚临床炎症(Herbort等 2009)(表11.1)。前节的肉芽肿体征很容易通过局部类固醇治疗而减退，因此在开始类固醇治疗前，使用裂隙灯生物显微镜、房角镜、间接眼底镜和其他成像工具如荧光素或吲哚菁绿血管造影(FA, ICGA)或光学相干断层扫描(OCT)积极寻找眼部每个组织的肉芽肿体征是非常重要的。
表 11.1 根据IWOS标准，提示眼结节病的临床体征(Herbort 等 2009)
视网膜脉络膜受累
多发性脉络膜视网膜病灶被认为是视网膜或脉络膜肉芽肿的体征，其在活动期表现为黄白色病灶。视网膜浅层的病灶在萎缩期与激光光凝瘢痕相似(图11.1)。有时只有少许脉络膜视网膜病灶出现(图11.2a)，然而有时又可见大量病灶密集排列(图11.2b)。
图11.1视网膜脉络膜病灶由新鲜的黄白色病灶和位于周边视网膜的萎缩性激光瘢痕样病灶组成
图11.2 (a)下方视网膜可见少量黄白色脉络膜视网膜病灶。(b)鼻侧视网膜可见大量脉络膜视网膜病灶密集排列
视网膜病灶也可表现为淡黄色的视网膜下渗出性病变(图11.3)，FA在相应区域显示为斑驳的高荧光(图11.4)。虽然视网膜的其他区域看似正常，但FA有时在视网膜或视网膜静脉可见广泛的高荧光。
图11.3 鼻下视网膜可见视网膜下淡黄色渗出性病变
图11.4 荧光素血管造影(FA)可见对应于视网膜下渗出性病变的斑驳高荧光(a-d)。虽然眼底彩色照片显示视网膜的其他区域大体正常(图11.3)，但FA可见整个眼底小的斑片状高荧光，以及视网膜静脉节段性高荧光
脉络膜视网膜病灶可发生在视网膜更深层或脉络膜内(图11.5a)。虽然FA不能发现这种病灶，但ICGA可以显示更深层脉络膜视网膜病变的存在，表现为多个低荧光点(图11.5b, c)。
图11.5 (a)后极部可见视网膜更深层或脉络膜内的脉络膜视网膜病变。(b)荧光素血管造影没有发现视网膜深层或脉络膜内的脉络膜视网膜病变，但显示出对应于视网膜浅层的脉络膜视网膜病灶的一些高荧光点。视网膜颞下静脉可见节段性高荧光。(c)吲哚菁绿血管造影可见存在位于更深层的脉络膜视网膜病灶，表现为多个低荧光点
脉络膜肉芽肿是结节病罕见的眼内体征，表现为边缘模糊的视网膜下淡黄色病灶(图11.6a)。超声成像显示病灶隆起(图11.6b)， OCT显示脉络膜增厚及RPE隆起(图11.6c)。OCT还能发现视网膜下浸润，其在FA下表现为高荧光区(图11.6d)。ICGA可见广泛分布的暗点，以及肉芽肿周围的脉络膜褶皱(图11.6e)。视盘结节也是结节病罕见的眼内体征(图11.7)。与其他类型葡萄膜炎相比，结节病患者脉络膜肉芽肿和视盘结节的特异性较高(Takase 等 2010;Acharya等 2018)。脉络膜肉芽肿最终导致脉络膜视网膜萎缩及视网膜色素上皮变性(图11.8和11.9)。
图11.6 (a)脉络膜肉芽肿表现为边缘模糊的视网膜下淡黄色病灶。(b)超声成像显示对应于脉络膜肉芽肿的隆起性病灶。(c)光学相干断层扫描显示对应于脉络膜肉芽肿的脉络膜增厚、RPE隆起以及视网膜下浸润。(d)对应于脉络膜肉芽的视网膜下浸润区，在荧光素血管造影下显示为高荧光区。(e)吲哚菁绿血管造影可见广泛分布的暗点，以及肉芽肿周围的脉络膜褶皱
图11.7视神经乳头炎自发生(a)到缓解(e)的连续彩色照片。下方视网膜血管炎(a)后，出现视盘水肿(b)和多发性结节(c)。类固醇冲击治疗及口服强的松龙后，视盘水肿改善(d)，结节消失(e)
图11.8 鼻侧视网膜可见斑片状视网膜下萎缩性病灶和视网膜色素上皮变性
图11.9 (a)可见广泛分布的脉络膜视网膜变性和视网膜色素上皮(RPE)变性。(b)眼底自发荧光可见变性RPE表现为斑驳的低自发荧光区
结节病累及视网膜静脉，表现为沿视网膜静脉的血管周围渗出，这被称为蜡滴（candle-wax drippings）(图11.10a)，或者沿视网膜静脉的节段性结节性静脉周围炎(图11.11a)。血管周围渗出在FA上表现为弥漫性高荧光(图11.10b)，而结节性静脉周围炎在FA上表现为节段性高荧光(图11.11b)。严重的视网膜静脉鞘形成也可以见到，但相对罕见(图11.12a)。荧光素血管造影显示相应视网膜静脉呈弥漫性高荧光(图11.12b)。即使没有视网膜静脉周围炎或仅可见轻弱的结节性静脉周围炎，FA有时也会见到比根据眼底表现预期的更多的结节性高荧光(图11.13)。至于视网膜动脉受累，有时可见伴眼内炎症的大动脉瘤(图11.14)。
图11.10 (a)沿视网膜静脉可见血管周围渗出，即所谓的蜡滴。(b)荧光素血管造影可见相应区域呈弥漫性高荧光
图11.11 (a)沿视网膜静脉可见结节性静脉周围炎。(b)荧光素血管造影可见相应区域节段性高荧光
图11.12 (a)严重的视网膜静脉鞘形成，围绕以视网膜出血。(b)荧光素血管造影可见相应视网膜静脉呈弥漫性高荧光
图11.13 (a)视盘水肿，仅可见轻微的结节性静脉周围炎。(b)荧光素血管造影可见比根据彩色眼底照相预期更多的结节性高荧光
图11.14 沿颞下视网膜动脉可见一大动脉瘤。周围视网膜水肿，提示视网膜动脉灌注减少。后极部还可见视网膜深层的脉络膜视网膜病灶
参考
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本文内容翻译自Hyeong Gon Yu主编的《Inflammatory and Infectious Ocular Disorders》。翻译不妥之处多多指教。
