循环系统6——冠状动脉性心脏病★

更新至2023-08-25

一、解剖&生理

㈠右冠脉→右心(窦房结、房室结、右房右室、室间隔后1/3提供血供)→房室传导阻滞

㈡左冠脉

1.回旋支→侧壁

2.前降支(最容易病变)→左心室&室间隔前2/3→室早、室速、室颤

二、A粥样硬化

㈠病因

1.四高(高龄/高血糖/高血脂/高血压)

备注＂高的高了好，低的低了好＂：高血脂→高密度脂蛋白/血管清道夫HDL↓-apoA↓、低密度脂蛋白LDL↑-apoB↑、甘油三酯TG↑、胆固醇TC↑

2.吸烟(尼古丁)、肥胖、遗传

注意：饮酒×

㈡病理&生理

1.病理：三高→血管内皮细胞损伤(最早)→单核细胞/巨噬细胞+平滑肌细胞吞噬脂质→泡沫细胞★→⑴粥样斑块→冠脉狭窄→远端供血↓→(心绞痛)；⑵不稳定斑块破裂→激活血小板和凝血因子→血栓→(心梗)

2.生理：⑴大动脉硬化→收缩压↑+舒张压↓=脉压差↑；⑵小动脉硬化→外周阻力↑→舒张压↑

㈢分型

1.慢性缺血性心肌病CAD

⑴稳定型/劳力型心绞痛 3-5min

⑵缺血性心肌病

⑶隐匿性冠心病

2.急性冠状动脉综合征ACS

⑴不稳定型心绞痛 10-30min

①静息型心绞痛 (安静发病；>20min)

②初发型心绞痛 (1-2m；轻微体力劳动诱发)

③恶化型心绞痛 (频率、时间↑)

(以上心绞痛ST段压低0.1mV)

④特殊：★变异型心绞痛(机制：冠脉痉挛)

(变异→ST段一过性抬高！)

⑵心肌梗死 30+min

①非ST段抬高型心肌梗死NSTEMI

②ST段抬高型心肌梗死STEMI★★★

三、稳定型/劳力型心绞痛

㈠病因&机制

冠状动脉有粥样斑块→冠脉狭窄&局部闭塞→劳力时心肌相对缺血→胸痛

㈡临床表现

1.症状：最主要→胸痛

⑴诱因：劳动、激动、寒冷、饱餐等

⑵部位：胸骨中上段后方(主要)、可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指、颈、咽、下颌部

VS胸骨中下段(心脏骤停按压位置)

VS心前区(心包炎)

⑶性质：闷痛/钝痛/压榨样疼痛

VS心包炎：刺痛/锐痛

⑷时间：3-5min，一般≤30min

VS心梗>30min

⑸缓解方式：数分钟后自行缓解、舌下含服硝酸甘油等硝酸酯类药物也能缓解

2.体征

⑴早期：可无体征；发作时心率↑血压↑合并心衰(第3、4心音奔马律)

⑵可有暂时性心尖部收缩期杂音(机制：心肌缺血→乳头肌缺血→功能失调→二尖瓣关闭不全→心尖部收缩期杂音-★心痛时出现缓解时消失)

㈢辅助检查

1.ECG (首选)

⑴急性发作期：ST段压低≥0.1mV

⑵稳定期：心电图运动负荷/平板试验(最常用非创伤性检查)→增加心脏负荷激发缺血

①阳性→ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV、时间≥2min

②禁忌：心肌梗死急性期、不稳定型心绞痛、变异型心绞痛、明显心力衰竭、严重心律失常或急性疾病

2.心肌酶：肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工(正常)→心肌细胞未坏死

3.冠状动脉CTA：判断冠脉管腔狭窄程度和管壁钙化情况，对管壁内斑块分布范围和性质也有一定意义

4.冠脉造影 (有创-金标准)管腔直径狭窄≥70%严重影响血供

5.放射性核素检查/核素心肌显像：判断心肌存活、反映心肌活力

6.超声心动图UCG：心绞痛→心衰(首选)

㈣治疗

1.急性发作期

首选：硝酸甘油(舌下含服)

(机制：a.扩张冠脉→阻力↓→冠脉循环的血流量↑；b.扩张周围血管→静脉回心血量↓、心室容量、心腔内压、心排血量、血压、心脏前后负荷、心肌耗氧量↓→缓解心绞痛)

2.稳定期

⑴改善缺血、减轻症状

 ①β-受体阻滞剂(XX洛尔)：心率控制55-60次/分

i.机制：抑制心脏肾上腺素能受体→心率、心肌收缩力、血压↓→心肌耗氧量↓→心绞痛发作↓、运动耐量↑

ii.禁忌：严重心动过缓、高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显的支气管痉挛、支气管哮喘外周血管疾病及严重抑郁

iii.特点：最主要→既可减轻症状，又可改善预后

 ②钙离子拮抗剂(二氢吡啶类-硝苯地平；非二氢吡啶类-维拉帕米&地尔硫卓)

i.机制：a.抑制心肌收缩→心肌耗氧量↓；b.扩张冠脉→解除冠脉痉挛→改善心内膜下心肌的供血；c.扩张周围血管→动脉压、心脏负荷↓；d.降低血液粘度、抗血小板聚集、改善心肌的微循环

ii.禁忌：严重心动过缓、高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征

 ③硝酸酯类药(XX硝酸异山梨酯)

(机制：a.扩V→回心血量↓→前负荷↓；b.扩A→改善心肌灌注→心绞痛发作的频率和程度↓)

★注意：Ca²⁺拮抗剂&硝酸酯类药物→主要是减轻症状，非改善预后；β-受体阻滞剂既可减轻症状，又可改善预后

⑵预防心梗、改善预后＂阿氯学习ABC＂

 ①抗血小板PLT：阿司匹林、氯吡格雷

 ②ACEI&ARB：XX普利&X沙坦

 ③β-受体阻滞剂：XX洛尔

 ④降低LDL-C、稳定斑块：XX他汀

注意：检测转氨酶、肌酸激酶等生化指标

3.血管重建治疗

⑴经皮冠状动脉介入治疗PCI：冠脉造影→三支病变→放支架

⑵冠状动脉旁路移植术/心脏搭桥手术：大隐静脉

四、不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死

㈠不稳定型心绞痛UA

1.分类&特点

⑴静息型心绞痛：休息时发生

⑵初发型心绞痛：首发症状1-2月，很轻的体力劳动诱发

⑶恶化型心绞痛：时间程度频率↑+ST段水平/下斜型压低≥0.1mV

⑷★变异型心绞痛 (机制：冠状动脉痉挛→首选Ca²⁺拮抗剂+禁忌β受体阻滞剂)：ST段一过性抬高≥0.1mV+麦角新碱激发试验(+)

注：＂一过性＂→胸痛多久抬高多久、一般10-30min

VS心梗后ST段抬高约2w；室壁瘤约1m

2.病因&机制

⑴不稳定粥样硬化斑块破裂→血小板聚集血栓→冠状动脉痉挛收缩→微血管栓塞→急性或亚急性心肌供氧↓→心肌缺血→UA、NSTMEI

⑵冠脉痉挛→变异型心绞痛

3.临床表现

⑴症状

①胸痛 (最主要)

i.部位：胸骨后

ii.性质：闷痛/钝痛/压榨样疼痛

iii.时间：10-20min

iv.诱因：休息时刻发生

②特点：不能自行缓解、硝酸甘油无效

⑵体征

①心房心室壁颤动→第3、4心音→心衰：奔马律

②乳头肌功能不良/断裂→二尖瓣关闭不全&二尖瓣脱垂→心尖部收缩期杂音

4.辅助检查

⑴心电图ECG：变异型心绞痛→ST段一过性抬高

⑵心肌酶：肌钙蛋白cTnT（最敏感最可靠）

→不稳定型心绞痛(-)、非ST段抬高型心梗(+)

⑶冠状动脉造影

5.治疗

原则：即刻缓解缺血、预防严重不良反应后果(死亡、心肌梗死或再梗死)

一般治疗：卧床、小剂量镇静剂+抗焦虑药物、快速型心律失常(增加心肌耗氧量)、严重的缓慢型心律失常(减少心肌灌注)

⑴不稳定型心绞痛UA

①β受体阻滞剂(XX洛尔)：作用于心肌β1受体→心率↓心肌耗氧量↓心肌缺血反复发作↓→心梗↓→改善预后

②硝酸酯类(硝酸甘油)：a.扩外周V→心脏前负荷、左心室舒张末压、心肌耗氧量↓→改善左心室局部和整体功能；b.扩张冠脉→缓解心肌缺血

③Ca²⁺拮抗剂

a.二氢吡啶类：硝苯地平→扩血管&扩冠脉；

b.非二氢吡啶类：维拉帕米&地尔硫卓(硫氮卓酮)→扩血管&扩冠脉&降心率

⑵变异型心绞痛

①首选：Ca²⁺拮抗剂

②禁忌：β受体阻滞剂★（阻断冠A上β受体后α受体相对占优势→容易导致冠脉收缩→加重病情）

⑶非ST段抬高型心梗

①首选：抗PLT(阿司匹林&氯吡格雷)

②禁忌★：溶栓(尿激酶、链激酶、rt-PA)→因为冠脉内血栓溶不开

③抗凝(肝素、低分子肝素)：在抗血小板治疗基础上常规接受抗凝治疗

④调脂(XX他汀)：短期促使内皮细胞释放一氧化氮→有类硝酸酯的作用；远期有抗炎和稳定斑块的作用→能降低冠状动脉疾病的死亡和心肌梗死的发生率

⑤RAAS抑制剂(ACEI&ARB)：长期应用能降低心血管事件发生率

⑷手术/冠状动脉血运重建术：PCI&搭桥术

㈡非ST段抬高型心肌梗死NSTEMI

特点：冠脉堵塞→心内膜下梗死→ST段不抬高

五、ST段抬高型心肌梗死★★★

㈠病因&机制

冠A粥样斑块→不稳定粥样斑块破溃→激活凝血系统→血栓形成→冠脉完全闭塞→心肌缺血坏死(心梗)

㈡病理

1.左前降支闭塞★(最易病变)→左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌坏死→室性心律失常

2.右冠状动脉闭塞→左心室膈面、后间隔、右心室梗死，累及窦房结、房室结→房室传导阻滞(下壁心梗易合并房室传导阻滞)

㈢临床表现

1.症状

⑴剧烈胸痛 (最主要、最先出现)

①诱因：劳累/休息发生

②部位：胸骨后，可波及心前区，向左上肢、颈、咽喉部放射

③性质：闷痛/钝痛/压榨样疼痛

VS心包炎→刺痛/锐痛；主A夹层→撕裂样疼痛

④时间：≥30min

⑤特点：不能自行缓解、口服硝酸甘油无效

⑵消化道症状：腹痛、恶心呕吐

⑶低血压&休克

⑷心律失常：下壁心梗→3度房室传导阻滞；前壁心梗→室早、室速

⑸心衰：急性左心衰(最主要)

2.体征

①心衰→第3、4心音 、奔马律、双肺湿罗音

②乳头肌功能不良/断裂→二尖瓣关闭不全&二尖瓣脱垂→心尖部收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音

③反应性心包炎→心包摩擦音

④室间隔穿孔→胸骨左缘3-4肋间收缩期杂音

㈣辅助检查

1.首选→ECG

⑴★ST段弓背向上抬高≥0.1mV→持续2w

⑵★早期/超急性期→T波高耸；★后期/亚急性期→T波变平、倒置；慢性期→T波V型倒置

⑶病理性Q波 (宽而深)：数小时-2d间出现→特异性不如心肌酶谱

⑷常用的定位诊断★

V1-V3前间壁；V1-V4前壁；V3-V5局部前壁；V1-V5广泛前壁；V5-V7前侧壁；V7-V8正后壁；I、avL高侧壁；II、III、avF下壁

+：典型ST段抬高、Q波、T波变化

2.最有价值→冠状动脉造影术★(≥70%→严重狭窄)

3.心肌酶

⑴肌钙蛋白cTnT→最有价值/持续最长

⑵CK-MB→判断第5天再梗

⑶乳酸脱氢酶LDH-1→对心梗有特异性

4.放射性核素检查：核素可进入正常心肌细胞并显像→心肌的存活

㈤治疗

1.原则：尽快恢复心肌的血液灌注，到达医院后30min内溶栓、90min内介入

2.一般：休息监测、吸氧护理、建立静脉通道

3.药物&手术

⑴首选：吗啡 (止痛)

⑵β受体阻滞剂 (XX洛尔)★(机制：抑制交感神经活性→心率↓→心肌耗氧量↓)→无禁忌症＜24h立即口服→可改善预后

注意：心率≥60次/分

⑶硝酸甘油(起始剂量10-20ug/min) (机制：a.扩张冠脉增加血流量；b.扩张静脉降低前负荷)→对心梗疼痛无效，但可改善喘憋

不适用：下壁心梗、右室心梗、明显的低血压(收缩压＜90mmHg)

不推荐使用：Ca²⁺拮抗剂(XX地平、维拉帕米&地尔硫卓)

禁忌：＜24h心梗→洋地黄×

⑷抗凝→肝素/华法林(监测INR)

⑸抗血小板→阿司匹林&氯吡格雷(适用：血压低、心率慢)

⑹调脂→XX他汀(机制：促使内皮cell释放NO→有类硝酸醋作用→远期抗炎、稳定斑块)

⑺RAAS抑制剂→ACEI&ARB(机制：扩A→减轻心脏后负荷→降血压)

（⑸⑹⑺可改善预后）

⑻恢复冠脉血供、再灌注心肌治疗(最主要)：PCI&搭桥术&溶栓★

①经皮冠状动脉介入治疗/冠脉内支架成形术PCI

条件：2h转运至有条件的医院并顺利完成PCI内→首选直接PCI策略，60-90min内完成再灌注

★注意：若患者入院后心率<60→介入前植入临时起搏器(以60次/分起搏)→若出现BP↓→起搏心率时外周血管阻力↓(原因)

ⅰ.直接PCI：症状发作≤12小时并且有持续新发的ST段抬高或新发左束支传导阻滞的病人；12-48h内若病人仍有心肌缺血证据(胸痛、心电图变化)可尽早接受介入治疗

ⅱ.补救性PCI：溶栓治疗后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低

ⅲ.溶栓治疗再通者PCI：溶栓成功后实施血管造影(最佳时机2-24h)必要时进行梗死相关动脉血运重建治疗，可缓解重度残馀狭窄导致的心肌缺血，降低再梗死

△补充：术后双联抗血小板药物至少12m★

②紧急冠状动脉旁路移植术/搭桥术

介入治疗失败或溶栓治疗无效且有手术指征者6-8h内实施

③溶栓疗法★★(尿激酶&链激酶&rt-PA)

条件：预计直接PCI时间＞2h→首选溶栓策略，10min给药

ⅰ.适应证&禁忌证★

适应证：ST段抬高型心梗

禁忌证：非ST段抬高型心肌梗死、大出血(消化道、颅内)、BP＞180/110mmHg★、大手术、心肺复苏等

ⅱ.溶栓再通的判断标准

有效指标★：胸痛缓解、ST段回落、心肌酶高峰提前出现、出现再灌注心律失常(频发室早)(窦性心律失常×)

⑼抗休克治疗

①补充血容量：5-10％葡萄糖静滴(中心静脉压CVP＞18cmH₂O，肺动脉楔压PCWP＞15-18mmHg则停止)

②应用升压药：补充血容量后血压不升+两压正常→周围血管张力不足→多巴胺/去甲肾上腺素

③血管扩张剂：处理后血压不升+PCWP↑心指数CI↓→四肢冰冷发绀→硝普钠/硝酸甘油

④其他：主动脉球囊反搏术(心肌源性梗死＋休克首选→防止血液往远端流)

4.★右心室梗死

⑴机制：右心室心肌梗死→回心血量↓→右心衰、低血压，无左心衰表现

⑵治疗：补充血容量→仍有低血压或PCWP>15-18mmHg→正性肌力药(多巴酚丁胺)

⑶禁忌★：硝酸甘油 (机制：扩V→回心血量↓)、利尿剂-呋塞米 (机制：前负荷↓)

5.极化液疗法(氯化钾1.5g+胰岛素10U+10%葡萄糖500ml 静滴1-2次/天 7-14为一个疗程)→促进心肌摄取和代谢葡萄糖→恢复细胞膜的极化状态→心室/心房肌同步收缩★

冠心病用药1

冠心病用药2

㈥并发症

1.两个杂音

⑴乳头肌功能不良/断裂：二尖瓣关闭不全/二尖瓣脱垂→心尖区出现收缩中晚期喀喇音(收缩期吹风样杂音)

⑵室间隔穿孔：胸骨左3、4肋间收缩期杂音

2.心肌梗死后综合征★：发热、胸痛→表现为心包炎、胸膜炎、肺炎

(VS急性心梗的反应性心包炎→心梗后1-4d、表现为早期一过性的心包摩擦音)

3.心脏破裂：

⑴多为左心室游离壁破裂→心包积血(心包内有液性暗区)→急性心脏压塞而猝死

⑵表现★：血压测不到、心音消失、有电活动

4.室壁瘤/心室膨胀瘤：左心室 (主要)

⑴ECG：持续ST段抬高＞2w

⑵查体：心界向左侧扩大

⑶室壁的矛盾运动/反常搏动

5.心律失常

⑴前壁心梗(V1-V4)→室性心律失常

①最常见：室早、室速(利多卡因)

②最严重&24小时死亡病因：室颤(非同步电除颤)

⑵下壁心梗(II、III、avF)→3度房室传导阻滞

(心率30-40次/分&心律齐→临时起搏器→永久起搏器)

六、血脂紊乱

㈠病因

1.原发性：基因病

2.继发性：内分泌(甲减、糖尿病、Cushing)、肾病综合征、过量饮酒、SLE、骨髓病、药物(噻嗪类→尿酸血脂↑、糖皮质激素)

㈡诊断标准★

甘油三酯TG≥2.3  ＂3哥＂

胆固醇TC≥6.2  ＂酒/醇6出＂

低密度脂蛋白LDL-C≥4.1(正常<3.4)  ＂低3下4＂

㈢治疗

1.贝特类、烟酸类→甘油三酯TG

＂三贝戒烟＂

2.他汀类、树脂类、依折麦布→胆固醇TC

＂他胆大敢上树＂

3.他汀类→低密度脂蛋白LDL

㈣治疗标准

1.低中危→LDL<3.4

2.高危→LDL<2.6

＂26岁毕业后找高危工作＂

3.极高危→LDL<1.8★

＂冠心病想回到18岁＂

★备注：判断高危、极高危

⑴高危：不诊断冠心病①LDL≥4.9；②1.8≤LDL≤4.9+超过40岁+糖尿病

⑵极高危：诊断冠心病