内源性PEEP的识别和处理，你了解了吗？

一、 PEEPi的基本概念

内源性PEEP（intrinsic positive expiratory pressure, PEEPi）也称auto-PEEP，指呼气末肺泡内压高于呼吸机预设的PEEP值，二者之差即为PEEPi值。

内源性PEEP一般出现在AECOPD和哮喘的患者，产生原因主要是气道狭窄和气道陷闭引起的呼出气流受限，气体不能充分呼出，对于ARDS等呼吸频率较快的患者，若呼气时间很短，也可能存在不能完全呼气的现象，也可能存在auto-PEEP。

Auto-PEEP的存在会引起呼气末肺容积增大，下次通气的吸气末肺容积增大，平台压增大，气胸风险增加。Auto-PEEP还会增加触发难度，增加患者呼吸做功，诱发呼吸疲劳，这在COPD患者上尤其突出。

二、PEEPi的识别和测量

1.识别内源性PEEP的最常用方法是观察呼吸机流速波形，若呼气末流速未降到基线，则认为存在PEEPi，如图1.b所示。另一个方法是观察患者是否存在无效触发或明显的延迟触发（观察患者的主动吸气和呼吸机送气之间的关系），在排除了呼吸肌极度疲劳或极度无力的情况后，一般认为若存在无效触发或明显的延迟触发，则认为患者存在PEEPi。临床上，若COPD患者存在平台压异常增高、难以解释的低血压或听诊呼气末闻及啰音，也提示患者可能存在PEEPi。

图一

2.内源性PEEP测定主要依赖有创呼吸机的呼气末暂停功能，在患者无自主呼吸的情况下，将PEEP设置为0，操作者（长）按呼吸机呼气末暂定键，2-3秒后，呼吸机显示测定的总PEEP和内源性PEEP。见图2.另一种方法是通过食道压监测来计算：患者自主吸气需要克服内源性PEEP，才能成功触发呼吸机送气，因此认为从患者触发至呼吸机送气之间食道压力的变化就是PEEPi.如图3.上述两种方法各有优缺点，第一个方法便于操作，但需要患者无自主呼吸，撤机期的患者可能不适合，另外一些气道可能阻塞很严重，气体完全不能呼出，便不能测出其PEEPi.方法2允许患者存在自主呼吸，测值精确，但操作复杂，成本昂贵。

图二

图三

三、PEEPi的处理

1. 原发病的处理：AECOPD和哮喘患者的PEEPi主要产生于气道痉挛、水肿、黏液阻塞等，因此解痉平喘、引流小气道黏液栓是改善其气道狭窄的基础方法。对吸入气体加温加湿也有一定程度的辅助作用。

2. 延长呼吸时间：这是AECOPD和哮喘患者机械通气的根本指导思想。一般是通过降低呼吸频率（如8-15bpm）、降低潮气量（6-8ml/Kg）、缩短吸气时间（0.6-1.0s）等达到，若患者自主呼吸过快，可以适当使用镇痛镇静药物甚至神经肌肉阻滞剂。

3. 合理使用外源性PEEP：AECOPD患者也存在一定程度的气道陷闭——呼气相肺组织回缩，压迫小气道导致其内径变窄。可以设置PEEP，在气道内维持一定的正压，呼气相“撑住”小气道，这样有利于远端气体呼出，可以降低PEEPi.一般从上述测得的PEEPi值的50%开始增加，直到患者呼气末流速可以归零或无效触发消失。

来源：四川华西医院RT团队