带着同学们学习呼吸系统内科学——慢阻肺6 药物治疗

今天讲第九版内科学教材第25页，慢阻肺的药物治疗。关于疾病的治疗是同学们最关注的地方，不少同学有这样的习惯，进入临床后会用笔记本抄医嘱。而且这个章节内容非常多，涉及到很多药物，念起来很拗口，还涉及到剂量、适应症。对于同学们来说是难度非常大。

学习治疗之前同学们需要知道，治疗不是学习慢阻肺的重点，鉴别诊断，排除其他疾病才是学习慢阻肺的重点。无论这个治疗写得再复杂，你大不了可以翻开书来用药。但是鉴别诊断是无法翻书的，而且诊断错误了，你按照教科书的治疗方案执行也不会有任何效果。

对于治疗慢阻肺同学们也不需要有太大压力，因为慢阻肺的用药都是比较安全，也不贵，很少遇到慢阻肺用药出现副作用的。慢阻肺的药物多用一点，少用一点都不是要命的事。与之对应的是肺癌的治疗是存在很高风险的，价格也贵，肺癌的化疗就需要投入更多的关注度。回到慢阻肺，书上提到的药物中，噻托溴铵是偶尔会导致老年男性尿潴留，这个应该是最常见的副作用了。这个问题教科书上没有讲。

同学们学习治疗时不需要花太多时间背诵教材上的药物，因为教材毕竟相对比较“过时”，而且每家医院情况不一样，教材要兼顾所有医院情况，反而写得很复杂了。同学们到临床上以后先观察，医院有哪些治疗慢阻肺的药物，使用最多的药物是什么，这个药物在教材里面是如何评价的。

我们医院慢阻肺使用最多的药物是信必可（福莫特罗+布地奈德混合吸入制剂）和舒利迭（沙美特罗+氟替卡松混合吸入制剂），每个月花费200元左右。因此同学们先掌握这两种药物的用法，不要一下学太多药物，茶碱、祛痰药、抗生素这些都不够这两种药物经典，先放一放。那么我们看教材，教材里面如何描述这两个药。

————3.糖皮质激素 对高风险病人(C 组和 D 组病人)，有研究显示长期吸入糖皮质激素与长效β2肾上腺素受体激动剂的联合制剂可增加运动耐量、减少急性加重频率、提高生活质量。 目前常用剂型有沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。

关于沙美特罗和福莫特罗在β2肾上腺受体激动剂里面也单独提到过。

————(1)β2肾上腺素受体激动剂：短效制剂如沙丁胺醇(salbutamol)气雾剂，每次 100～200μg(1～2 喷)，雾化吸入，疗效持续 4～5 小时，每 24 小时不超过 8～12 喷。长效制剂如沙美特罗(salmeterol)、福莫特罗(formoterol)等，每日吸入 2 次，茚达特罗每日仅吸入 1 次。

根据教材的说法，这两种最常用的药物适合于C、D组的慢阻肺患者，也就是属于病情比较重的患者，重症相对于轻症患者较少，为什么这两种药还用的最多了。是不是轻症患者不该用这个药也都用上了这些药物？为什么要混合使用两种药物，轻症患者为什么不单用支气管扩张剂，非要加上谈虎色变的激素呢？

这些问题才是同学们学习慢阻肺治疗的关键，而不是背药名剂量。

在讲诊断时就说过。慢阻肺根据严重程度分级，轻症跟重症用药不一样。这说得很有道理。但实际中在慢阻肺的治疗时，医生会按照中重度的慢阻肺用药（教材上说的C组和D组），哪怕这个患者只是个轻症。为什么呢？首先这些药很安全，吸入进去的激素对于身体不良反应很小，价格也不贵。其次，但也是最重要的，这是为鉴别诊断服务——用药时我们要提前想到“治疗无效怎么办？”治疗无效两个原因，一是诊断错误，二是用药剂量强度不够。如果我们诊断慢阻肺的患者用了足够，甚至高出一定水平的药物治疗后症状没有改善，那么我们就可以排除是治疗强度不够导致的治疗无效，而是要考虑是不是诊断错误了。

如果按照中重度患者治疗后，患者症状明显改善，那么后面我们可以降阶梯，减少治疗强度。按照教材要求单用一种药物，比如福莫特罗或者噻托溴铵治疗。

但是肺癌化疗药物这种昂贵，副作用明显的药物，是不能随意的增加治疗强度。