（五十一期）透析内瘘维护之“抬臂试验”篇

微信公众号： “陈医生谈肾内”

作者：科普chen医生

“陈医生”，远处传来了透析护士的呼喊声。。。

“过来看一下这位血透患者的内瘘”，走过去一看，只见病人的前臂内瘘口部位用一个黑色的“绷带护腕”缠绕

患者说：瘘口的血管这里有个“包”，现在“包“的压力越来越大了，只好用绷带压着，我这个内瘘已使用6年，也忘了从什么时候开始瘘口的“包”开始变大了？但是透析过程中内瘘血流量没有事，所以也没有在意，除了“包”变大，也没有影响透析，一直也没有管它。

那作为一名透析室医护人员，尤其是新手，类似于这种情况，在透析中心日常工作中，我们应该经常会见到，那对于这种情况，是不是真的不用理会，不用处理呢？？

那我们就按照《中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）》，AVF(自体动静脉内瘘)评估与监测方案开始评估，如下图：

一.首先去除内瘘口的绷带，视诊如下图：

肉眼可见瘘口有个“鼓包”（瘤样扩张）

 二.物理查体（是通过体格检查来检测提示血管通路功能不良的体征）

1.触诊内瘘搏动、震颤、听诊杂音性质

《血液净化标准操作规程2021版》

2.再做个“搏动增强试验”提示流入道动脉正常，进一步抬高患者内瘘肢体超过心脏水平，看看内瘘会不会塌陷，这就是所谓的“抬臂试验”，如果不会塌陷，往往提示这个“包”（瘤样扩张）的下游流出道存在狭窄，时间久了这个“包”就会越来越大，视频如下：

《血液净化标准操作规程2021版》

流出道的狭窄表现：血流量下降，透析静脉压升高，拔针后止血时间延长，存在血液再循环，影响透析充分性。

动脉瘤风险：瘤体增大、皮肤变薄、破溃、感染、疼痛，继发血栓形成影响内瘘血流量，静脉压增高，穿刺区域受限，手部出现缺血症状，出现高输出量心衰等。

三.初步的物理查体发现内瘘病变后，进一步彩超评估，确认病变，如下图：

（第一处瘤样扩张内径约20mm，其下游有一个瓣膜狭窄，内径约3.0mm，周围正常管径约8.0mm）

进一步测量狭窄处彩色多普勒血流速度，提示明显增快，如下：

四.血管体表标记如下：

五.术中血管造影如下：

术中球囊扩张如下：

可见球囊明显“切迹”

“球囊切迹”未完全消失

切迹消失，球囊完全打开

术后即刻患者触摸自己瘘口的“包”，惊讶的直呼我的“包”真的变软了，抬臂后也有较明显的塌陷。

小结

日常透析过程中我们常会遇到一些内瘘瘤样扩张的病人，往往这部分病人的内瘘血流量是没有问题的，甚至是高流量的内瘘，我们不能单纯的以血流量去评估内瘘，我们可以简单的内瘘物理查体，简单的“抬臂试验”等，结合透析过程机器静脉压，瘤体大小，有无血液再循环等综合评估。早期合并瘤体后狭窄，可以选择PTA微创介入治疗，时间久了或再狭窄时只能选择外科切开重建手术治疗。