卵圆孔未闭是血栓的来源还是血栓的过道？

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问题 

约1/4的成年人存在卵圆孔未闭 (PFO)，大部分没有病理意义。但如果年轻患者反复缺血性卒中，应考虑与PFO有相关性。其主要的机制可能是血栓从静脉通过未闭的卵圆孔进入左心系统，另外PFO 本身也被怀疑是血栓形成的部位，但没有明确的临床证据来支持这一机制。看来自阜外医院发表在JAMA上的研究。

方法  

高分辨率光学相干断层扫描 (OCT) 可检查出血栓并评估血管的微观结构。研究用 OCT 来检测有和无卒中的患者其 PFO 隧道内是否存在原位血栓。

可参考的检查方法：局麻下穿刺右股静脉， 5F 猪尾导管肺动脉造影排除肺动静脉瘘。使用0.014 英寸泰尔茂冠脉导丝（Terumo，日本）在 5F MPA2 导管的辅助下从右心房穿过 PFO 到左心房，然后滑入左上肺静脉。然后交换为 6F 冠脉指引导管，沿导丝送入 PFO 右心房入口，将雅培OCT导管送入 PFO，注入造影剂的同时行OCT检查（图1）。

​图1、来自武汉大学人民医院的一个病例报道。

在 PFO 内，计算了原位血栓的数量和体积（附着于心内膜表面≥100 μm的不规则团块），并评估心内膜（心内膜表面不规则；附着于心内膜表面的 <100 μm细微颗粒；心内膜表面不连续；心内膜表面的局部缺损）。

结果 

纳入了11 名卒中患者（平均年龄 30.5±10.1岁；63.6% 的女性）和 7 名未中风的患者（平均年龄30.9±7.1岁；57.1% 的女性；6 名无症状和1 例偏头痛）。在 PFO 内，所有卒中患者均发现多个血栓存在，没有卒中的患者中 1 名偏头痛的患者发现了多处血栓（100% vs 14.3%；P<0.001）。

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卒中患者的平均血栓数量为12.6±11.0个（范围2-35个），平均总血栓体积为 0.04 ±0.04mm³（范围0.01-0.14 mm³）。有9例（81.8%）的心内膜表面不规则（3例心内膜不规则表面检测到原位血栓），3例（27.3%）心内膜表面不连续（图2）。

​图2  A，卵圆孔未闭正常节段心内膜光滑，无原位血栓。B，在心内膜表面检测到多个原位血栓（白色箭头）。C，心内膜表面不规则与自由浮动的微血栓（白色箭头）。D，观察到心内膜表面不连续（蓝色箭头）伴原位血栓（白色箭头）。

在无卒中无症状的患者中均无异常发现。经导管闭合后所有患者随访期间均未发生卒中。

点评

在该研究中，所有卒中（11例）和 1 例未中风但有偏头痛的患者均检测到 PFO 内的原位血栓。在PFO 内发现血栓有两种可能：1、PFO原位血栓形成，2、血栓通过隧道时残留在PFO。12例发现血栓的患者中有9例心内膜表面呈不规则，3例发现心内膜不连续，说明了有发生原位血栓的病例基础。这些证据支持了PFO可能是导致卒中的血栓来源地。

尽管研究样本量很小，但原位血栓检测率达100%。因此有理由相信，PFO相关的卒中是原位血栓形成脱落导致的可能性大。而血栓要从静脉系统通过PFO转移到动脉系统需要一些条件，比如PFO足够大，或者碰巧做个Valsalva动作。

当然以下解剖因素会大大增加血栓转移的可能性，从而支持PFO是个血栓过道的理论：1、PFO合并房间隔瘤，因为合并房间隔瘤会在每次心跳时打开 PFO，增加了血栓通过的机会。荟萃分析发现两者并存能增加卒中风险4.96倍、卒中复发风险达23.93倍。2、存在欧氏瓣（EV），可以将下腔静脉的血引导至未闭卵圆孔（图3）。

​图3 同一视角下的封堵前食道心超（右）和封堵后血管造影（左）。EV为欧氏瓣。

参考文献

1. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2780339

2. https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehac465/6687707

3. https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/article-abstract/2763602

4. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109718301013?via%3Dihub