透析用人造血管丨原创总结

作为自体血管内瘘（AVF）的替代方案，以人造血管为主的移植物动静脉内瘘（AVG）有着广泛的应用前景。 按照《中国血液透析用血管通路专家共识》（第2版）中对内瘘和导管的构想：在不能做自体内瘘时， 尽量将导管替之以AVG，以降低导管率。那么AVG的目标比例应该在10%左右，根据今年报道的2021年度血液透析患者达到74.9万，AVG市场在7万根以上，不算维护成本，其市场规模也超过了10亿。

术前了解透析用人造血管的特点有利于通路医生更合理的选择植入血管，减少医疗相关差错成本。

人造血管按照穿刺时限可分为即穿型和非即穿型，按材质分为聚四氟乙烯和聚氨酯，按涂层类型可分为无涂层、肝素涂层、碳涂层等。现按照穿刺时限重点介绍几种常用于透析的人造血管。

1.Flixene 特点：即穿型、材质为聚四氟乙烯，规格为6mm*40cm，恒径三层结构，内有长约26cm支撑环，出自Atrium，迈柯唯代理，已获欧盟认证，2019年龙华医院施娅雪教授团队在国内率先使用，是国内最新也是第二款即穿型人造血管。其自带Slider移植体放置系统，隧道通过性好，且人造血管有聚乙烯保护性封膜，有助于减少牵拉损伤，减少水肿等并发症，是目前最新、最贵、可能也是最好的人造血管。

2.Acuseal 特点：即穿型、材质为膨体聚四氟乙烯，规格为6mm*40cm，恒径三层结构，中间为硅胶层，内有肝素涂层，是GORE第三代人造血管产品，已获欧盟认证，2016年在中国上市使用，是国内首款即穿型人造血管。优势在于减少吻合口和穿刺部位出血少、减少术后血清肿、持续抗凝；缺点是存在断裂及分层风险，且由于厚实的血管壁导致整个人造血管外径达到了8.8mm，为此施娅雪教授团队甚至建议使用该人造血管时选择的静脉直径最好在4mm以上。且多数研究均提示其在初级和累计通畅率和传统人造血管相比不具有优势。海淀医院张丽红老师的Acuseal的一项长期研究结果更是提示其相对与GORE公司的另一款同为肝素涂层膨体聚四氟乙烯的PROPATEN仅有“即穿使用”这一项优势。

3.Avflo 特点：即穿型、材质为聚氨酯，出自以色列NICAST，已获欧盟认证，国内未上市。内外层均由纳米材料构成，中层高度弹性，封闭性好，其通畅性与聚四氟乙烯相似，由于封闭性好，感染率更低。

4.Vectra 特点：即穿型、材质为聚氨酯，出自美国THORATEC，获美国及欧盟双认证，国内未上市，主要特点同Avflo相似，通过多微孔结构抗变形且能自动封闭，内层由表面改性添加剂能减少血小板聚集，血栓发生率更低。

5.Rapidax 也是即穿特性，出自英国VASCUTEK，有报道用于主动脉翻修，未有应用于血透通路的报道（至少pubmed及embase没有）。

总的来说即穿型人造血管最大的优势在于可早期穿刺透析（术后 72 h 内），甚至术后 24 h 内穿刺，避免导管过渡；但一期通畅率和远期通畅率并未显示更优，且费用昂贵。接下来是更为常用的非即穿型人造血管：

6.PROPATEN 特点：非即穿、材质为聚四氟乙烯，规格为（4-6）mm*45cm，变径双层结构，内有共价键结合的肝素涂层，有38cm长的环状凸起支撑环；为GORE第二代人造血管产品。其通畅率接近自体血管移植且高于ACUSEAL等即穿型人造血管及一众传统人造血管；同时由于有肝素涂层，血栓风险更低；双层结构在预防血清肿和渗血方面相比即穿型略差，但比单层人造血管更好；使用前需要拉伸；而且价格适中，综合性能绝佳。

7.INTERRING 特点：非即穿、材质为聚四氟乙烯，规格为（4-6）mm*45cm，变径单层结构，无涂层，有38cm长的环状凸起支撑环，为GORE第一代人造血管产品。使用前也需要拉伸；属于基础款人造血管，适用于经济条件稍差人群使用。

8.STRETCH 特点：非即穿、材质为聚四氟乙烯，规格为6mm*10cm，出自GORE公司，常用于桥接、补片、banding限流，价格相对便宜。

9.VENAFLO 特点：非即穿、材质为膨体聚四氟乙烯，规格为（4-6）mm*40cm或（4-7）mm*45cm，喇叭口单层结构，碳涂层，中间部位有可卸的外支撑环，多置于U型袢底，出自BARD公司。也属于基础款人造血管，费用与INTERING相差无几。

10.某国产人造血管（临床试验中） 特点：非即穿、材质为膨体聚四氟乙烯，规格多样如：6mm*（10，20，40，50）cm、（4-7）mm*45cm，内有38cm支撑环，中间有硅胶层，嗯~ o(*￣▽￣*)o，万金油啊！据本人有限的个案观察来看反响不错，术后渗血、肿胀率均不高，通畅率有待进一步观察，价格未定。

最后，关于人造血管缝线，经济条件允许首选聚四氟乙烯缝线，其材质与多数人造血管相同；聚四氟乙烯是耐高温、耐酸碱的惰性物质。以GORE的GORE TEX缝线最常见，好处在于针线一体成型，对穿刺孔径损伤小，术后不易渗血；常用型号为CV-7，其大小与prolene6-0一样。次选聚丙烯缝线（即prolene），从实际缝合效果来看prolene7-0较为合适，降落伞缝合后注意拉线力度，比CV-7更容易断。

参考文献：

1.匡斌.286例人工血管动静脉内瘘术临床应用分析.中国血液净化.2017.

2.葛玮婧.即穿型人工血管动静脉内瘘的初步应用.中国血液净化.2019.

3.张丽红.即穿型人造血管与肝素涂层人造血管在终末期肾病患者建立动静脉内瘘中的长期效果观察.中国血液净化.2019.

4.廖冬梅.新型即穿式人工血管在透析通路中的临床应用研究.中国血液净化.2020.

5.黄德绪.早期穿刺人工血管在血液透析血管通路中的临床应用.实用医学杂志.

6.Julien Al Shakarchi.Early cannulation grafts for haemodialysis:An updated systematic review.