读心神探：这是真正的交替性分支传导阻滞吗？

近日，JAMA Internal Medicine杂志发表了一篇题为《这是真正的交替性分支传导阻滞吗？》的心电图教学病例，你能准确诊断吗？一起来看看吧。

病情简介

60余岁患者，因右上腹不适入院治疗10+天。

既往有胃癌病史；当地医院腹部超声检查提示肝脏内有多个低密度病灶；

有冠心病病史，1年前在另一家医院接受了经皮冠状动脉介入治疗，具体情况不详。

实验室检查显示癌胚抗原水平为8.34ng/mL，甲胎蛋白水平为9.97ng/mL。

心肌酶检查未见异常。

病程中，患者没有出现胸闷、胸痛或晕厥等症状。

入院后，进行了两次12导联心电图（心电图）检查（见下图）。

图A显示完全右束支传导阻滞伴左前分支传导阻滞，

但第二次心电图（图B）显示右束支传导阻滞伴左后分支传导阻滞。

图A示完全性右束支传导阻滞伴左前分支传导阻滞。

图B是完全性右束支传导阻滞伴左后分支传导阻滞；

但由于操作员失误，颠倒了左上肢和左下肢导联。

左上肢和左下肢反接的关键线索包括III导联P波极性反接和恒定的PR间期，以区别于真正的交替性分支传导阻滞。

问题：是什么导致心电图出现如此明显的变化？

心电图解读和诊疗过程

第一张心电图（图A）显示窦性心律；电轴左偏(-81°)；QRS波群在II、III和aVF导联中呈rS形，S_III＞S_II；肢体导联中S波粗钝；V1导联QRS波群呈rsR’形，提示右束支传导阻滞和左前分支传导阻滞。

第二张心电图（图B）显示电轴右偏(135°)；QRS波群在I和aVL导联呈rS形；在II、III和aVF导联中呈qRs形；在V1导联呈现rsR′型，提示右束支传导阻滞和左后分支传导阻滞。

这些心电图变化表明患者可能存在交替性分支传导阻滞。

然而，通过仔细比较这两次的心电图，发现P波在III导联中相反，且PR间期稳定。这些线索均不支持交替性分支传导阻滞的诊断。

遂决定立即重做1张心电图，结果与图A中的相同。

发现操作员在第二次心电图检查时放错了左臂(LA)和左腿(LL)导联，导致心电图波形与图A所示的波形大相径庭。

在两张心电图中，主要变化发生在肢体导联，胸前导联未受影响。

这一结果基本表明从左前分支传导阻滞到左后分支传导阻滞的变化与右束支传导阻滞无关。

医生根据病人的综合情况考虑诊断，如肝脏占位性病变、胃部恶性肿瘤（术后）、冠心病等。

在左上肢/左下肢导联反接引起此种心电图结果变化的情况下，而非真正的交替性分支传导阻滞，不应考虑安装起搏器。

该患者在随访中也没有出现任何晕厥和黑矇的症状。

讨论

左上肢/左下肢导联反接并不常见，如果不仔细比较心电图，很难识别，因为aVR不会改变，正如左右上肢反接时一样，不会出现非常罕见的变化。

Abdollah等人分析了左上肢/左下肢导联反接引起QRS波群变化的机制，他们指出当左上肢/左下肢导联颠倒时，上肢导联的正负极性发生变化。主要变化是I、II导联互换，aVL、aVF导联互换，III导联正负极性颠倒。

在本病例中，识别左上肢/左下肢导联反接的关键线索是通过比较发现的III导联P波极性反接和恒定的PR(区别于交替性分支传导阻滞)。因此，如果不仔细比较心电图，则很难作出诊断。任何组合的导联反接都值得重复获取心电图，因为它们可以模拟或掩盖主要发现。

如果正常心电图出现左上肢/左下肢导联反接的表现，则该反接心电图仍属正常，并且不会影响最终的诊断或治疗。然而在本例中，患者之前有右束支传导阻滞和左前分支传导阻滞，当左上肢/左下肢导联反接时，心电图显示右束支传导阻滞与左后分支传导阻滞。如果医生不能识别导联反接错误，这种间歇性心电图变化很容易被误诊为交替性双分支阻滞。

根据2021欧洲心脏病学会关于心脏起搏和心脏再同步治疗指南，无论晕厥表现如何，交替性分支传导阻滞患者建议植入起搏器。因为这种罕见的现象通常与临床上显著的房室结下疾病有关，可能导致患者发生房室传导阻滞。

在本病例中，左前分支传导阻滞伴右束支传导阻滞转变为左后分支传导阻滞伴右束支传导阻滞的原因是左上肢/左下肢导联反接，而非交替性分支传导阻滞。这些发现表明，左上肢/左下肢导线反接可产生交替性分支传导阻滞的错觉，这意味着没有必要进行起搏治疗。在做出交替束支传导阻滞的诊断之前，医生必须小心排除左上肢/左下肢导联反接。

因此，对于右束支传导阻滞伴左前分支传导阻滞患者，左上肢/左下肢导联反接可严重影响后续诊断和治疗方向。临床医生必须认识到，如果患者突然从左前分支传导阻滞伴右束支传导阻滞过渡到左后分支传导阻滞伴右束支传导阻滞，则可能发生左上肢/左下肢导联反接。

要点回顾

• 左上肢/左下肢导联的反接可产生交替性分支传导阻滞的错觉。如果没有真正的交替性分支传导阻滞，则不需要植入起搏器。如果已存右束支传导阻滞伴左前分支传导阻滞患者心电图突然转变为右束支传导阻滞伴左后分支传导阻滞，医生应在诊断交替性双分支阻滞之前排除左上肢/左下肢导联反接的可能性。
• 任何组合的导联反接都值得重复检查心电图，因为它们可以模拟或掩盖主要发现。

来源：Is It Really Alternating Bundle-Branch Block? JAMA Intern Med. 2022. doi: 10.1001/jamainternmed.2022.3703.

本文作者：首都医科大学附属北京安贞医院  张景瑞