29岁患者肝硬化合并食管胃底静脉曲张大出血，内镜、栓塞、断流、TIPS后再出血，咋办？

前言：

上消化道大出血，疑难复杂性超出很多医生的想像，刚工作值班时，某一天收治7个上消化道出血，病因不一样，病情也不一样，有一个患者死亡，最后还是没有找到病因；

今天分享一个特别疑难的案例，患者年轻才29岁，出血导致多次休克，先后多次内镜止血，再介入栓塞，没办法时给予切脾断流，稳定几天又继续出血，最后给予急诊TIPS,没想到术后，还是出血……

患者崩溃，一直在死亡边缘上；家属崩溃，不知道何时不在出血了；医生更崩溃，能想到能用到的方法都用了，但都是无用功，接下来分享诊疗经过；

病例特点：

1.主诉：患者，29岁，男性，以"呕血2小时"。于03-01 13:10:00入院；

2.既往史：2周前曾在我院住院治疗，诊断为：肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血，予行胃底静脉重度曲张精准断流术后（ESVD）好转后出院；

3.查体：神清，贫血貌，皮肤巩膜未见明显黄染，心肺无特殊，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝区无压痛，肝浊音界位置正常，肝脾肋下未触及肿大，墨菲氏征阴性，无移动性浊音

4.检查结果：(03-01 15:15:45)凝血四项(APTF): 凝血酶原时间[PT] 21.2 s ，

(03-01 15:28:05)血常规(五分类): 血红蛋白[HGB] 52 g/L ，

5.入院诊断：一．肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血 二．肝硬化失代偿期 三．门静脉高压 四．脾功能亢进 五．重度贫血 

治疗经过：

第一阶段 急诊胃镜止血

入院后急诊送手术室行经胃镜食管静脉曲张套扎、胃底静脉曲张注射治疗，术后即转ICU进一步监护治疗；

胃镜下所见：

第二阶段 胃冠状静脉栓塞术

患者进入ICU后不久再次反复出现呕血，经导管室、ICU、消化内科共同商议后，拟介入栓塞治疗；

3月2日行：经皮肝穿门静脉造影+胃冠状静脉栓塞术，术程顺利，术后造影示胃冠状静脉血流减缓；

第三阶段 急诊手术行切脾+断流术；

3月3日 1：00患者再次出现呕血，呕血大量鲜红色血液，伴有血块，HR 100-120次/分，BP90-100/60-70mmHg，SpO2 100%，考虑再次出现消化道大出血；

半夜ICU、消化中心的内外科医生讨论，考虑患者两次内镜、介入治疗后均再出血，目前有休克，有外科手术指征，家属签字同意手术，于2：10送手术室；

术中经过：腹腔镜探查所见，肝脏轻度弥漫结节状肝硬化改变，脾体积明显增大，脾大小约25×35×10cm，脾内瘀血明显，脾动静脉明显增粗、迂曲，最宽直径达2cm。术中因脾血管破裂出血，立即中转开腹手术，术中切断胃冠状静脉的胃支、食管支及高位食管支，食管下段分离约8cm；

3月4、5日，患者病情稳定，意识促进清醒；

3月6日（术后第3天），患者意识已逐渐清醒，但胃管再次引出暗红色胃液，当天安排行急诊床边胃镜检查：提示仍有胃底食管、活动性出血；

急诊安排上腹增强CT示：脾脏切除+贲门周围血管断离术后，门静脉血栓形成；

分析：在脾切除术后，门脉血流明显减少、减慢，血小板聚焦，引起血栓形成；

第四阶段 急诊行经颈静脉肝内门体静脉分流术（Tips）

3月6日当晚，患者仍出血，生命体征不稳定，崩溃的医生们，还得继续努力，予急诊行经颈静脉肝内门体静脉分流术（Tips），术后造影示胃冠状静脉血流明显减缓（未再次栓塞）；

3月8日患者病情稳定，转出ICU，继续纠正贫血、抑酸、护胃等治疗；

3月10日起进流质饮食；

3月15日，患者再次便血，考虑再次出现消化道出血，转回ICU；

到这里，已经出血5次，给予两次内镜止血、介入栓塞、切脾断流、TIPS,再次出血原因？接下来如何处理？有哪些注意事项？

我们一直在努力，问题出在哪儿，为啥还在继续出血，到底遗漏了什么？