周兰若先生诊治痛经经验

已故老中医周兰若先生，行医四十余载，积有丰富的临床经验。现就周师治疗痛经的有关遗案，整理介绍如下。

一、寒客胞脉治以壮督暖宫

《内经》谓：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”寒凝血泣，不通则痛，是导致痛经的重要因素。周师认为，寒邪之所以侵袭而阻痹胞脉、留滞气血，往往是由于内在的阳气先虚，无力御邪之故。因此，在治疗时既不忽视温散寒邪，尤其重视壮阳益火。

【例1】俞某某，30岁，已婚。冲原血海，任主胞胎，皆受督脉之率领。冲、任、督三者，皆起自胞中，一源而三歧。早年罹疾甚伙，禀赋素来不足，来潮之后又欠加意，寒邪乘袭胞脉，气血循行欠畅，室女即患痛经，婚后六载未孕。近来经前腰膂痠楚，行经则腹痛如绞，下肢瘫软无力，经量少而挟块。平昔带下清稀，虽经温养气血，其效不显。脉象寸关沉迟，二尺细软，舌淡、苔白。倘仅温养气血，则难祛胞宫之寒，当壮督阳以暖胞宫，所谓“离照当空，阴霾自消。”鹿角霜、川断肉、当归身各9克，淡附片、肉桂、大熟地黄、白芍各6克，炮姜、北细辛各3克，制狗脊、陈艾叶各12克，广木香(煨)4.5克。服上方四剂后，经行腹痛大减，腰痠带下亦轻，神情较奕，原方加丹参12克，并配温经丸(当归、附片等分，水泛为丸)，每晚6克。调治八月，服药六十余剂。次岁怀孕，足月临产。

《奇经药考》谓鹿角霜、附片皆能“温通督脉之气舍。”督脉者壮督一身之阳气，与命门关系甚密，故督阳壮则命火盛，能祛阴寒而通经脉；肉桂、细辛、炮姜、艾叶等皆温下元之品，助之则其力更宏；归、芍、熟地黄养血和血为佐者，取张景岳“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴而生化无穷”之意，此案贯串了“治病必求其本”的精神，符合“事物发展的根本原因，不是在事物的外部而是在事物内部，在于事物内部的矛盾性”这个客观规律。

二、痰热相结法宜消瘀通络

“寒者温之”，是治寒凝血瘀的原则。若凡瘀热锢结者，温之助热(火)，反烁经血。朱丹溪有“紫者气热也，黑者热甚也。人但见紫黑、痛、块，率为风冷，而用温热，必败”的教训。周师常按“祛瘀生新之理，用消瘀通络法治疗。

【例2】沈某某，38岁，已婚。经水者阴血也，冲任主之，血输胞中，应时而下，系阴从阳化。平素喜嗜辛热，则热积营分，常见衄血；且又房欲不禁，相火偏炽，肾中真阴暗耗，时时赤带、腰痠。经期努力伤络，瘀血停聚胞宫，瘀热相结，经来少腹刺痛，色黑成片犹如镬底焦片，形肉消削，胃纳日减，骨蒸潮热，夜间盗汗，少寐心悸，势所必然，头目昏眩，亦属当然。脉细数，重按带涩；舌偏红，边布瘀点。势成干血，前贤有“瘀血不怯，新血无有生机”之说，采其意，投诸虫啮血之品以消瘀通络治。水蛭、虻虫、西琥珀(冲)各3克，醋炒大黄、京三棱、蓬莪术各4.5克，桃仁、当归尾、粉丹皮各6克，酒炒牛膝9克，紫丹参、失笑散(包)、威灵仙各12克，红花汁拌炒丝瓜络4寸，败酱草15克。1剂后，经血倍增，腹痛加剧；3剂，经色显赤，腹已和，诸恙均减。脉转濡细，舌质淡红，尚有瘀点。改易消瘀和血。水蛭、京三棱、蓬莪术各3克，当归尾、炒赤芍、炒川芎各6克，炒荆芥、川牛膝各4.5克，生地黄、丹参、威灵仙各9克，红花汁拌丝瓜络4寸。服5剂，次月复诊，经来已趋正常，唯经行之初稍感少腹胀痛，神奕纳增，已如常人，予养血调冲法善后。

瘀血有因寒疑，亦有瘀蓄化热、瘀热相结等，其治法不同。唐容川认为：“瘀血凝滞，为火气所薰，则为干血，……干血不去，则新血断无生理，故此时虽诸虚毕现，总以去干血为主也。”案中用药宗法叶氏“虫蚁迅速飞走诸灵”，投水蛭、虻虫，合大队活血消瘀之品，以仲景抵当汤为基础。威灵仙专祛恶脓败血，败酱草清热行瘀，红花汁拌丝瓜络用以新绛以凉血通络。

三、气滞血瘀主以疏肝调冲

《女科经纶》谓：“凡妇人病，多是气血郁结，故治以开郁行气为主，郁开气行，而月候自调。”气为血帅，气行血运，气滞血郁，致四海不盈，经血循行失畅。周师遇此，每主疏肝调冲。

【例3】陈某某，30岁，教师。先哲谓：“诸气之升责之肝，诸气之苑亦责之肝。”肝体阴而用阳，宜疏泄条达为顺，其经足厥阴，环阴器，循少腹，与冲脉切切相关，患者情怀抑郁，厥阴经气失宣，木郁生火，热扰血海，所以月汛超前，量多色艳，经前一周即感胸闷乳胀，乳头亦感触痛，行经则少腹始胀继痛，纳少、嗳气，易怒烦躁，脉弦，苔糙，拟疏肝郁，调冲脉。柴胡、薄荷各2.4克，茯苓、当归身、生鳖甲、路路通各12克，蒸冬术、白芍、丹皮、乌药、枸杞子各6克，制香附、黑山栀各4.5克，牡蛎21克。经前服4剂。药后，经前乳胀、经行腹痛均有好转，原方除白芍，加丹参9克，娑罗子12克。服7剂，月候及诸恙均瘥，续以原方去丹皮、山栀，加绿萼梅3克、平地木12克，善后。

王肯堂谓：“天癸既行，病候当究厥阴”，肝经气血失舒，影响冲任，导致经、带、胎、产诸疾，历代医家十分重视条达肝气，以治妇科疾患。疏肝方药当首推逍遥散，案中柴、苓、术、芍、归、薄均用，加丹、栀以清热凉血，鳖甲、牡蛎以柔肝调冲。

五、肝肾阴亏治仿乙癸同源

《解产难》谓：“八脉丽于肝肾。”倘肝肾精血充盈，奇经得以洒丽，血海宁静，月候自调；若肝肾阴亏，血少而燥滞，亦可见痛经，周师宗“乙癸同源”之理以调之。

【例4】秦某某，35岁，农妇。蛊毒痹络伐损肝脏，肝阴不足，胁下痞满肿痛；产育频密，暗耗肾元，肾真亏虚，耳鸣、头晕、腰痠。月汛参差，经量少而色鲜；带下缠绵，色白而质黏稠。汛期少腹隐痛，得按稍缓，经后渐瘥，神疲肢软，时有衄血。脉弦细数，苔薄黄糙。拟育肾涵肝，投自订乙癸同源饮加减。大生地黄、甘杞子、北沙参、生鳖甲各12克，当归身、白芍、麦冬各6克，杜仲(盐水炒)、炒川断、金铃子(小茴香1.2克拌)各9克，藏红花1.5克，牡蛎21克，制女贞4.5克。服5剂，带净，腹和，汛期准行，色、量如常，再予原方，调治三月。

魏玉璜治肝病主张“非柔润不能调和”，其用药则“首重地、杞”。江笔花亦谓：“肝之虚，肾水不能涵木而血少也。”周师处方系采魏玉璜、叶天士两家之长，以育肾涵肝为法。

七、血虚痛经法当调养心脾

张景岳谓：“凡经期有气逆作痛，……若痛在经后，多由血虚。”心主血，脾统血。武之望谓：“心气不开，脾气不化，水谷日少，不能变化气血以入二阳，血海无余。”运用调养心脾法以治血虚痛经具有渊源。

【例5】吕某某，42岁。操事甚勤，终朝筹虑，心脾气结，经血不荣，夜寐欠安，心悸惊惕，纳谷不昌，神怠困惫，带下赤白相兼，月汛愆期量少，经色淡而不畅，经行腹痛懒言，脉象濡细带数，舌淡红、苔薄糙。王氏云：“劳碌耗脾之气，思虑伤脾之营”，拟养益心脾以调气血。当归身、白芍、蒸冬术各6克，党参、炒枣仁、柏子仁、细生地黄、茯苓神各9克，远志、佛手片各4.5克，紫石英、炒神曲、白薇各12克。5剂后，心悸减，夜寐安，经行色、量渐趋正常，腹痛亦减，上方加减，服五十余剂，调治四月，诸恙皆失。

唐容川谓：“如或血虚，则肝失所藏……治法宜大补气血，归、地是也。”又谓：“治血者，必治脾为主。”本案即用归、地黄、芍药、枣仁、茯神、柏子仁等养血宁心，参、术、苓健脾运资化源，佐清冲热之白薇，摄冲脉之紫石英，气血双补，心脾同调。

八、气虚下陷选用升阳调经

唐容川谓：“食气入胃，脾经化水，下输于肾……清气升而津液四布，浊气降而水道下行。”然则“脾宜升而胃宜降”，中阳不振，气虚下陷，升举无力，生化乏源，血失统制，浊注胞宫，致成痛经。周师辄选升阳调经。

【例6】黄某某，40岁，工人。形体素丰，恣啖厚味，中气本虚，脾湿留恋。咳嗽入冬必作，平昔动则气短。此番经来量多如崩，气随血耗，颜㿠少华，其后带下秽腥黏稠，心慌，懒怠。上月汛行量少色淡，经行绵绵腹痛，纳呆，便溏。脉来迟，舌胖嫩、苔薄腻。拟益气升阳，和血调经。炒党参、炒于术、焙山药各12克，炙黄芪、当归身各6克，制茅术、炒川芎、广木香、制香附各4.5克，柴胡、香白芷、炙升麻、缩砂仁(杵)各2.4克。5剂后，腹和、神奕，纳谷渐增，带下日减，中气渐复，阳气得升，便尚不实，脘有胀闷，前方加葛根3克，以振奋脾阳。

《内经》谓：“虚者补之，陷者举之。”本案参、芪、于术、山药，皆健脾益气之品，术、芷除湿通阳，升、柴升下陷之气机，具有“风药胜湿”之意，芎、归和血而调经。

结语

通过遗案整理，有如下几点体会。

一、痛经有寒、热、虚、实之异，有气病及血，血病累气等不同机理。但“事物的性质，主要的是由取得支配地位的矛盾的主要方面所规定的”。临床辨证应该抓住主要矛盾或矛盾的主要方面，采取恰当的治疗措施，才能提高疗效。

二、“不通则痛”，是痛经的共性；督阳不振、胞宫客寒、肝气郁滞、瘀热内结、心脾血虚、冲任失均、气虚下陷……等，又系各患者的个体特异。因此，前人有“通之之法各有不同，……虚者助之使通，寒者温之使通”诸法，也就是祖国医学“同症(病)异治”的基础(依据)。

三、痛经疗效似与投药时间的选择有关。周师掌握：经前痛(或经初痛)者，于临经前4～7天服；经后痛(或经末痛)者，于行经之日起服。尝谓：“妇人经病，投药必须过细，药物补偏救弊，中病即止，否则亢害即至。”

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