肝硬化致消化道大出血抢救时诊疗上的思考

作为一名初上临床的年轻医生能发现这些问题已不容易,实际上,不少医院高年资医生也一样不知所措.

食管胃底曲张静脉破裂出血是消化内外科共同面临的常见病,也是共同的难题.在现实的条件下,控制出血有胃镜、药物、介入、手术,并不是太难的事.但是,除肝脏移植以外的所有治疗措施都无法改变自然病程和预后.也正因为此,它才成了难题.

可能很多朋友们在临床上都发现了一个十分"有趣"的现象:50%以上的患者在内镜下止血时,实际出血已停止.90%以上的患者并非直接死于出血:90%以上的患者在出血800-1200ml后“自然止血”。这个现象告诉了我们一个最基本的根源：出血是来自门脉高压，止血同样来自门脉压。

我提出这一现象并非鼓励大家等待患者“出得差不多自然止血”，而是指出治疗中的两个原则：一是输血原则上应控制在800ml以内，如为陈旧血，则应控制在400ml以内(陈旧血内NH3、钾、苯甲酸盐含量较高）。无法监测CVP和门脉压的情况下,输液量和速度应严格以血压、心律、尿量为标准,坚持"宁差勿滥,适可而止".

这类患者绝大多数死于再次出血和HE、休克并发症、HRS,其中以再次出血和HE最多见.因而,出血后患者最重要的治疗措施是防治再次出血和肝性脑病.

对于终末期患者,临床上最先改变的通常是呼吸.通常由浅快变为深大,继而停止.呼吸的改变通常意味着患者将在15-60min内死亡。在患者出现深大呼吸前，意识将迅速消失。此时不论我们如何努力，绝大多数患者仍将在15-30min内死亡。本人提及这些东西唯一的目的是希望朋友们提高警惕，做好基本功，加强与患者家属沟通。

关于止血药。个别朋友关于“止血药是安慰剂”的说法是不太负责任的，在年轻医生面前提这些内容更是不恰当的。希望朋友们充分认识上消化道出血需要综合治疗，而不要盯住“止血药”，也不要将其当作Placebo.

接诊或发现大出血后，应该严格按照诊治规范进行处理，绝对不能等待。我们通常的处理方式如下：

报病重或病危

通知内镜中心准备内镜下止血

制动、吸氧、心电血压监测；

立即开放2-3个静脉通道（错过时机后果严重）

奥曲肽0.2mg IV，继以0.4-0.8mg维持静点12-24h

按失血性休克补液，血压回升后减慢速度

适当应用止血药物

与用药同时以冰盐水+去甲肾（100-200ml：4-8mg)反复洗胃，直至出血停止（冲洗液清亮）。注意：患者未呕吐血液前慎下胃管！

内镜下止血/曲张静脉套扎

清除肠道积血

常规支持治疗+预防HE/HRS治疗.