2022 SPAQI共识声明：心血管药物的术前管理

在进行外科手术或其他手术麻醉的患者中，合并高血压、心律失常和心衰等心血管疾病的患者较为常见。此类患者往往需要服用多种药物，在进行手术前是否应该继续服药？该如何停药？

近日，围手术期评估及质量改进学会（SPAQI）专家工作组应用改良德尔菲法制定了《2022 SPAQI共识声明：心血管药物的术前管理》，旨在为心血管疾病术前用药管理提供指导建议。

1、α受体阻滞剂

α受体阻滞剂主要用于高血压二线治疗。这类药物或与体位性低血压相关，因此应提醒患者术前即刻保持正常的水合状态。

目前没有关于术前继续或停用α受体阻滞剂风险的数据。专家组建议，手术当日上午可继续服用α受体阻滞剂。

2、ACEI和ARB

ACEI和ARB主要用于治疗高血压和心衰，预防糖尿病肾病进展，降低卒中和心血管疾病风险。

2014 ACC/AHA围术期评估和管理指南表明，术前继续服用ACEI或ARB是合理的（IIa；B）。虽然应用这些药物可能与术中低血压相关，但术中低血压不会导致死亡率、主要不良心脏事件、卒中或肾衰竭方面的差异。

然而，2014年指南发布后的数据表明，除术中低血压外，手术当日应用ACEI/ARB或与术后急性肾损伤、主要不良心脑血管事件和住院时间增加相关。2017年加拿大心血管学会（CCS）围术期指南强烈建议在术前24h停用ACEIs和ARBs；并在术后48h内恢复治疗（如仍适用）。

术后若不及时恢复用药，或造成不必要的心血管损伤。Mudumbai等的报告指出，未恢复ACEIs/ARB与30天死亡增加相关（HR=3.44）。Shiffermiller等的报告显示，术前停用ACEI患者的术中低血压风险降低，但术后高血压事件风险升高。

共识建议，手术当日上午应停用ACEIs和ARBs。

3、ARNI

截至目前，尚未公布单独应用沙库巴曲的围术期使用数据。因此，ARNI的术前处理建议主要基于ARBs在心衰患者术前应用的建议。

根据ARB的相关建议，共识推荐手术当日上午停用ARNI。

关于心衰患者停用ARNI目前仍有争议，最好根据具体情况而定，可根据需要咨询处方医生。若术前停用ARNI，术后应尽快重新启用。

4、β受体阻滞剂

β受体阻滞剂是心血管疾病治疗的常用药物。除心血管疾病外，其经FDA批准的适应证还包括心动过速、甲状腺机能亢进、原发性震颤、主动脉夹层、门脉高压、青光眼的治疗和偏头痛预防。

一些研究认为，围术期突然停用β受体阻滞剂可增加心血管事件风险和死亡率。

共识认为，应在手术当日上午继续服用β受体阻滞剂。

5、钙通道阻滞剂（CCBs）

CCBs分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。心室快速反应的房颤患者有时会联合应用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCB，这种联合用药可抑制心脏电活动，并增加β受体阻滞剂的负向变力和变时效应，手术当日应用时需尤为谨慎。

证据表明，在进行心脏手术的患者中，持续使用地尔硫䓬有助于维持血流动力学稳定性，降低死亡风险。荟萃分析表明，在接受非心脏手术的患者中，CCBs应用与缺血和房性心律失常风险降低相关。尽管有人提出，CCBs或增加出血风险，但这种相关性尚未得到证实。

共识建议，手术当日上午可继续应用CCBs。

6、中枢性抗交感神经药物

突然中断中枢性抗交感神经药物可导致心动过速和反跳性高血压，不建议围术期中断应用。

由于在手术环境中，经皮药物的吸收具有可变性，因此建议密切监测进行经皮治疗的患者，此类患者或需采取额外的降压措施。

共识建议，在手术当日上午继续使用中枢性抗交感神经药物。

7、直接作用的血管扩张剂

目前，尚无指导围术期直接血管扩张剂应用的数据。通常认为，其可类似其他降压药物，可在围术期继续使用。

当患者存在心动过缓时，通常可在围术期立即应用肼屈嗪（静脉注射）来控制血压。

共识建议，应在手术当日上午继续使用直接作用的血管舒张剂。

8、钾通道开放剂

钾通道开放剂是一种有效的血管扩张剂。目前，米诺地尔（minoxidil）是此类药物中唯一获批的药物。其可直接放松血管平滑肌，扩张大小动脉，降低阻力和血压。米诺地尔可用于高血压治疗，但通常是慢性肾病患者的三线用药。

共识认为，手术当日上午可继续应用钾通道开放剂。

9、利尿剂

最常见的利尿剂大致可分为袢利尿剂、噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂。围术期继续应用利尿剂的生理学问题包括低血容量、电解质异常（袢利尿剂和噻嗪类利尿剂应用时低钾血症；保钾利尿剂应用时高钾血症），以及术后的急性肾损伤（AKI）风险。

目前，对于术前应用袢利尿剂尚未达成共识；但通常认为术前应用袢利尿剂或存在容量消耗和术中低血压风险。

重度高钾血症可增加心律失常风险，且可发生在服用保钾利尿剂的患者中，尤其是与其他增加钾离子浓度的药物（如ACEI和ARB）联合应用时。因此，在术前可考虑对利尿剂服用者进行电解质评估，尤其是对于近期起始治疗的患者。

大型观察性研究显示，长期使用ACEIs或利尿剂或与术后AKI风险稍增加相关。然而，目前尚未明确手术当日上午停用利尿剂是否会降低这种风险。

《围手术期质量倡议：择期手术围手术期血压管理共识》指出，关于围术期继续使用噻嗪类利尿剂的证据有限，且提示继续应用对患者有害的数据有限。因此，该倡议认为没有证据表明手术当日上午应停用噻嗪类利尿剂。对于袢利尿剂应用，该倡议建议进行个体化决策，因为没有明确证据表明手术当日上午继续服用这些药物有害。该倡议未提交保钾利尿剂应用。

对于利尿剂围术期应用，新共识专家组进行了多次讨论，并认为术前有必要评估患者的容量状态，建议在考虑全面的病史和体格检查及当地医疗协议后制定个体化策略。

共识建议，手术当日上午应停用袢利尿剂；可继续服用噻嗪类和保钾利尿剂。

10、内皮素受体拮抗剂

内皮素受体拮抗剂主要用于肺动脉高压（PAH）治疗，且与PAH患者的生存率增加相关。

目前，关于这些药物围术期使用的数据较少，但考虑到与PAH相关的围术期发病率增加和失代偿风险，建议术前继续使用这些药物。

共识建议，在手术当日上午继续应用内皮素受体阻断剂。

11、强心苷类药物（Na+/K+ ATP酶抑制剂）

强心苷类药物（如地高辛）是最传统的心血管疾病治疗药物之一。

对于服用此类药物的患者，术前评估肾功能和血清电解质水平非常重要。此外，既往认为，术前停用地高辛，或可增加术后室上性心律失常或心衰恶化的风险。

共识建议，应在手术当日上午继续使用强心苷。

12、硝基血管扩张剂

硝基血管扩张剂（如硝酸甘油）的主要作用模式是静脉扩张，导致前负荷降低，对后负荷影响较小。

硝酸甘油可用于紧急情况下的降压治疗和心绞痛缓解，长效制剂通常用于高血压和心衰治疗。

目前，支持手术当日继续应用硝基血管扩张剂的研究证据有限。一项研究表明，继续应用硝基血管扩张剂或具有保护作用；另一项研究表明，继续应用或可降低缺血风险。鉴于其在心脏病患者中的作用，在无明显低血压的患者中继续应用此类药物似乎合理。

共识建议，在手术当日上午继续应用硝基血管扩张剂。

13、磷酸二酯酶-5（PDE-5）抑制剂

当PDE-5抑制剂是为PAH患者开具的处方时，术前持续进行PAH治疗具有巨大益处，围术期继续应用PDE-5抑制剂的风险大于低血压和可能的前部缺血性视神经病变风险。然而，当PDE-5抑制剂是为勃起功能障患者开具的处方时，应停用PDE-5抑制剂。

此外，他达拉非的半衰期比较长，在手术当日停药有助于降低其对血压的影响。

共识建议，如果PDE-5抑制剂是为PAH开具的处方时，应在手术当日上午继续使用PDE-5抑制剂。当为勃起功能障碍患者开具的处方时，可在手术前至少24h停用PDE-5抑制剂。

14、Ⅲ类抗心律失常药物（钾通道阻滞剂）

鉴于突然停药时患者心律失常复发的风险增加，因此术前应继续使用Ⅲ类抗心律失常药物。术后应尽快重新使用这些药物。

共识建议，手术当日上午应继续使用Ⅲ类抗心律失常药物。

15、肾素抑制剂

阿利吉仑是目前唯一可用的肾素抑制剂。其不良反应发生率较低，主要包括血管水肿和咳嗽；但当与利尿剂或ARB联合应用时，或存在高血钾风险，尤其是在糖尿病患者中，应密切监测。在存在容量消耗的情况下，阿利吉仑可能会对肾功能产生不利影响。

目前尚无肾素抑制剂围手术期管理相关指南。然而，如果怀疑容量减少或术中低血压，应仔细考虑在术后立即恢复肾素抑制剂应用。

共识建议，应在手术当日上午停用肾素抑制剂。

16、Ⅰ类抗心律失常药物（钠通道阻滞剂）

与其他抗心律失常药物相同，关于Ⅰ类抗心律失常药物围术期使用的文献较少。鉴于这些药物可预防心律失常的发生，因此通常在围术期继续使用。

共识建议，在手术当日上午应继续使用Ⅰ类抗心律失常药物。

17、钠通道阻滞剂雷诺嗪

雷诺嗪被批准用于慢性心绞痛的治疗。目前，尚无雷诺嗪围术期管理相关的数据。由于该药物不影响血流动力学稳定性，共识认为术前可继续应用。

共识建议：手术当日上午可继续使用雷诺嗪。

18、SGLT2抑制剂

鉴于围术期禁食等可导致SGLT2抑制剂发生糖尿病酮症酸中毒等不良反应，且缺乏长期安全性相关数据，因此共识对围术期SGLT2抑制剂应用采取谨慎态度。

共识建议，术前停用SGLT2抑制剂。具体而言，无论是否诊断为糖尿病，患者均应在术前3天停用达格列净、恩格列净和卡格列净；在术前4天停用艾托格列净。

19、联合用药和多药治疗

对于联合降压药物和其他药物的术前应用，建议遵循“first do no harm”的原则。

对于复方制剂，若其中一种药物在手术当日上午建议停用，则建议停止该联合用药。

如果突然停用复方制剂中的一种成分（如β受体阻滞剂）可造成损伤，则有理由继续应用；或至少考虑在手术当日上午单独服用β受体阻滞剂。

考虑到停用所有药物会导致不良事件风险增加，因此当患者同时服用多种心血管药物（复方制剂）时，临床医生必须决定哪些药物可以继续服用，哪些药物应停止应用。

围术期团队应适当与患者或其医生等进行沟通并密切监测，直至恢复门诊用药。

20、小手术

对于被确定为低风险、微创且无生理学意义血流动力学改变的小手术（白内障），以及局部或微镇静的手术；共识认为可考虑在手术当日上午继续服用所有常规心血管药物（包括ACEIs或ARBs）；但为了患者舒适，建议在手术当日上午停用利尿剂，直至术后。

来源：Sunil K. Sahai, Konstantin Balonov, Nathalie Bentov, et al. Preoperative Management of Cardiovascular Medications: A Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement (SPAQI) Consensus Statement. HEMATIC REVIEW ON PERIOPERATIVE MEDICINE. 2022; 97(19)：1734-1751. DOI: https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2022.03.039