2022 ACC非他汀类药物使用专家共识发布

降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平可有效防治动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）。他汀是降低LDL-C的主要药物，然而，有部分患者（尤其是风险高者）仅服用他汀是不够的，还需要给予非他汀类药物治疗。

8月25日，美国心脏病学会（ACC）发布了《2022 ACC专家共识决策路径：非他汀类药物治疗降低LDL-C在动脉粥样硬化性心血管疾病风险管理中的作用》。指南回答了以下问题：

（1）哪些患者应该考虑使用非他汀类药物？

（2）在什么情况下应该考虑给予新的非他汀类药物？

（3）选择什么药物，按照什么顺序添加？

哪些患者应该考虑使用非他汀类药物？

专家共识建议，对于接受高强度他汀治疗的临床极高危ASCVD患者、ASCVD患者、临床诊断或基因检测确诊家族性高胆固醇血症（FH）患者，若LDL-C≥1.4 mmol/L（或非HDL-C≥2.2 mmol/L)，推荐联用非他汀类药物治疗。

基线LDL-C>4.9mmol/L的非极高危ASCVD或临床ASCVD患者，如临床或基因检测未确诊为家族性高胆固醇血症，当LDL-C>1.8 mmol/L，在应用最大耐受剂量他汀类药物情况下，推荐考虑增加非他汀类药物治疗。

临床ASCVD患者、基线LDL-C>4.9 mmol/L、家族性高胆固醇血症患者、高危糖尿病患者、高危一级预防患者或有明显亚临床动脉粥样硬化证据患者，如无法耐受他汀治疗，可考虑使用非他汀类药物治疗，以进一步降低LDL-C。

如何选择非他汀类药物？

如果患者正在服用他汀类药物，但LDL-C降低幅度低于预期，则需要考虑其他应对策略。首先，医生和患者应该评估每个月漏服他汀的次数，并评估依从性障碍的影响因素，进而解决他汀的依从性问题。如果依从治疗的患者尚未尝试使用高强度他汀，则应将他汀剂量增加到高强度剂量。对于不能耐受中等强度他汀的患者，应评估不耐受的情况。 

在选择非他汀类药物时需要考虑以下因素：ASCVD风险降低的获益、安全性和耐受性、药物相互作用、降低LDL-C的作用、费用、便利性及药物储存、给药频率和途径、患者依从性以及个人偏好等。

非他汀类药物主要包括依折麦布、前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9型单克隆抗体（PCSK9 mAb）、Inclisiran、Bempedoic acid、胆酸螯合剂等。 

依折麦布适用于原发性高脂血症、混合性高脂血症以及纯合子型家族性高胆固醇血症患者。例如，对于非极高危ASCVD患者以及急性冠脉综合征患者，可考虑依折麦布10 mg/d作为初始非他汀类药物治疗手段。如果糖尿病患者10年ASCVD风险>20%，且在应用最大耐受剂量他汀类药物治疗情况下，LDL-C降低<50%和（或）LDL-C>1.4 mmol/L（或非HDL-C>2.6 mmol/L），可考虑加用依折麦布。

基于FOURIER和ODYSSEY Outcomes试验结果，PCSK9 mAb（阿利西尤单抗和依洛尤单抗）可作为首选的PCSK9抑制剂。Inclisiran的ORION-4和VICTORION-2P心血管结局试验目前正在进行中，预计将分别于2026年和2027年完成。对于PCSK9 mAb依从性较差的患者，可考虑使用Inclisiran。若要使用Inclisiran，应替换PCSK9 mAb，而非联用。

为了更大程度地降低LDL-C，尽快降低心血管风险，一些患者可能需要同时加用两种非他汀类药物。 

Lomitapide和Evinacumab仅限于纯合子型家族性高胆固醇血症患者。

哪些是极高危患者？

ASCVD极高危包括：（1）主要ASCVD事件：①过去12个月内发生的急性冠状动脉综合征（ACS）；②心梗病史；③缺血性卒中病史；④症状性外周动脉疾病（PAD）：跛行史且ABI<0.85，或既往血运重建或截肢史；（2）高危情况：①年龄≥65 岁；②杂合子型家族性高胆固醇血症；③主要ASCVD事件之外的既往冠状动脉旁路移植手术史或经皮冠状动脉介入治疗史；④糖尿病；⑤高血压；⑥慢性肾脏病（CKD），eGFR 15-59 mL/min/1.73 m²；⑦目前吸烟；⑧尽管接受最大耐受他汀和依折麦布治疗，但LDL-C持续升高（LDL-C ≥100 mg/dL [≥2.6 mmol/L]）；⑨充血性心衰病史。

风险增强因素包括：（1）早发ASCVD家族史：男性<55岁，女性<65岁；（2）原发性高胆固醇血症：LDL-C 160-189 mg/dL（4.1-4.8 mmol/L），非HDL-C 190-219 mg/dL（4.9-5.6 mmol/L）；（3）代谢综合征：（4）慢性肾脏病：eGFR 15-59 mL/min/1.73 m²，伴或不伴蛋白尿，未接受透析或肾移植治疗；（5）慢性炎症性疾病，如银屑病、类风湿性关节炎或HIV/AIDS；（6）过早绝经（<40岁）和妊娠相关疾病史（如先兆子痫）；（7）高风险种族/民族，如东南亚人群；（8）持续升高的原发性高甘油三酯血症（≥175 mg/dL），高敏C反应蛋白升高（≥2.0 mg/L），Lp(a)升高，apoB升高（≥130 mg/dL），ABI<0.9。

如何进行生活方式干预？

生活方式改变仍然是降低ASCVD风险的关键措施，包括心脏健康饮食、定期锻炼、避免烟草制品、保持健康体重。血脂异常患者可以考虑使用能够降低致动脉粥样硬化胆固醇水平的膳食补充剂，包括植物甾醇和粘性可溶性膳食纤维。

在开始和调整他汀类药物以及治疗监测期间，应定期评估患者对生活方式干预的依从性。在开始使用非他汀类药物之前应评估并加强生活方式干预，改善患者的依从性。对于吸烟、糖尿病、高血压和肥胖等风险因素，也要积极干预。

如何监测降LDL-C治疗反应？

建议治疗前检测空腹血脂水平，包括总胆固醇、甘油三酯、HDL-C和LDL-C。在开始他汀类药物治疗后4-12周进行第二次血脂检测，已确定患者的治疗依从性和治疗反应。此后，应根据患者临床情况每3-12个月评估一次。

在调整治疗方案（包括强化生活方式干预、增加他汀治疗强度或加用非他汀类药物）后4-12周应空腹检测血脂水平，以评估治疗反应和患者依从性。

文献索引：Writing Committee, Lloyd-Jones DM, Morris PB, Ballantyne CM, et al. 2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Role of Nonstatin Therapies for LDL-Cholesterol Lowering in the Management of Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2022; Aug 25, 2022.