一文理清丨内异症诊治难题及应对方案

腹痛难忍，伴随手脚冰冷、乏力、呕吐、惊厥甚至昏迷……有经历过的女性都知道，这个症状就是独属于女性的「克星」--痛经！导致痛经的罪魁祸首之一就是子宫内膜异位症。

来源：图虫创意

子宫内膜异位症有诸多问题，如发病率越来越高，确诊较困难且易延迟，治疗方案多样化疗效有差异等。因此这一疾病不仅影响患病女性的身体健康，对其心理、社交及生产力都造成极大影响。

今天，上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院的许泓教授将为大家带来一篇《子宫内膜异位症》综述的文献解读。这篇文献发表在《新英格兰医学杂志》，由牛津大学和哈佛公共卫生学院的 3 位作者撰写，从流行病学、临床特点、发病机制、遗传特征及诊治等进行讲解，并提出了子宫内膜异位症的未来研究方向。

视频审批编码：CN-77713；过期日期：2022-4-22

一、 子宫内膜异位症-流行病学和临床特征

1、育龄期女性中发病率居高不下，危害显著

据估计，全世界育龄女性中约有 10% 患子宫内膜异位症。其中，无症状患者中的患病率约为 2%-11%，不孕症中的为 5%-50%，慢性盆腔疼痛住院的患者中为 5%-21%。

不仅如此，与正常女性相比，子宫内膜异位症患者患卵巢透明细胞癌和子宫内膜样卵巢癌的风险明显增高。同时也有研究表明，子宫内膜异位症患者患黑色素瘤、非霍奇金淋巴瘤、甲状腺癌、子宫内膜癌以及自身免疫性疾病的风险也会增加。

图 1. 患者的「子宫内膜异位症生命周期」

2、内异症临床表现多样，异质性强，在多系统中均有体现

子宫内膜异位症的临床表现多样，异质性强，在多系统中均有体现，主要表现为慢性盆腔疼痛，不孕及盆腔包块，其中疼痛为主要的临床主诉。此外，约 1/3 的子宫内膜异位症患者不孕，大约是未患子宫内膜异位症女性的 2 倍。

子宫内膜异位症可分为浅表腹膜病变、卵巢囊肿、盆腔深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）以及盆腔外病变。rASRM 分期可用于评估疾病的严重程度，但分期与症状、治疗效果及复发预后等并不直接相关。Ⅰ 期患者，尽管病灶数量有限，粘连较少却可能有严重的疼痛或不孕，同时Ⅳ期患者可能无任何临床症状。

图2. 多系统子宫内膜异位症的表型组

3、子宫内膜异位症发病机制的可能途径设想

子宫内膜异位症与内分泌、免疫、炎症和血管生成等各个过程都密切相关，但发病机制尚未明晰。腹腔中子宫内膜异位病灶可能来源于经血逆流、体腔化生，以及淋巴和血管转移等，而病灶的粘附和增殖则可能与局部的免疫及炎症环境相关。

子宫内膜异位病灶通过产生细胞因子、趋化因子和前列腺素等方式引起局部免疫和炎症应答。患者固有和适应性免疫系统均发生紊乱，但目前尚不清楚局部免疫紊乱是导致子宫内膜异位症的原因，还是其病理生理标志。

图 3. 盆腔子宫内膜异位症发病机制的可能途径和病理生理特征

二、子宫内膜异位症-诊断

对于子宫内膜异位症的诊断，其缺乏特异度和灵敏度均高的生物标记物，影像学检查对不同类型的内异症灵敏度和特异度不同。卵巢子宫内膜异位囊肿可以通过阴道超声或磁共振识别，灵敏度和特异度超过 90%。MRI 对深部子宫内膜异位症的检出率为 94%，但其特异度仅为 79%。所以目前子宫内膜异位症诊断仍较困难，术中肉眼发现病灶与术后的病理确诊是诊断该疾病的金标准。

Nnoaham 等指出，该疾病女性平均要看 7 名医师才能最终确诊，确诊时间平均延迟约 7 年，导致患者的疼痛时间延长、生活质量下降、生育能力下降。

目前子宫内膜异位症的诊断仍存在以下难点：

1）疾病的临床症状不具特异性，临床医生难以早识别；

2）缺乏敏感且特异的生物标志物，难以早发现；

3）公众对子宫内膜异位症缺乏充分认识。

这些困难都亟待引起临床医师，乃至全社会的注意。

三、子宫内膜异位症-治疗：药物治疗和手术治疗

子宫内膜异位症的治疗，需要综合考虑，如患者的临床症状严重程度、年龄、生育需求、病灶的范围、药物的副作用、经济条件等。

其中针对子宫内膜异位症相关疼痛，镇痛治疗主要采用对乙酰氨基酚及非甾体抗炎药等。因疼痛症状还受到情绪、激素以及其他身体和环境因素的影响，慢性盆腔疼痛的女性应接受由妇科医师、疼痛专科医师、物理治疗师和心理学家组成多学科团队的综合治疗管理。

1、药物治疗

1）子宫内膜异位症的药物治疗主要为激素类药物治疗，旨在抑制全身或局部的雌激素水平，改善症状。对于有痛经或者慢性盆腔痛的患者，无论是否有子宫内膜异位症，避孕药都是一线药物。

2）2018 年内异症长期管理共识认为子宫内膜异位症应该被看作一种慢性疾病，需要制定终身管理计划，以最大化药物治疗为目标，避免重复的外科手术。建议当一线药物治疗无效时改二线药物。GnRH-a 是能够显著抑制全身雌激素水平的二线药物，可用于内异症疼痛的保守药物治疗1。如依然无效，可以考虑手术治疗2。

GnRH-a 作为共识推荐是内异症术后药物治疗「金标准」2，可以缓解内异症相关疼痛，减少术后复发率并改善生育结局，6 次疗程效果更佳2。同时相关研究发现，术后GnRH-a等激素治疗可以延缓复发，如果无生育需求，建议术后长期药物治疗预防复发3。

3）芳香化酶抑制剂也可用于对激素治疗无效的患者，但由于骨密度丢失、血管舒缩调节副作用（如潮红和潮热），因此长期用药受到限制。

2、手术治疗

药物无效的患者，则应考虑手术治疗。手术治疗旨在完全破坏或切除子宫内膜异位病灶、分解粘连并恢复至正常解剖结构。常采取的手术是子宫切除术，然而，对于 DIE 患者，这一手术并不能完全缓解患者的疼痛症状。保守性手术则可能会影响卵巢的储备功能，致使 AMH 水平下降和窦卵泡数减少。

在无其他不孕因素的女性中，手术治疗可提高内异症患者的自然妊娠率，而在行辅助生殖治疗的女性，手术治疗是否有助于妊娠现仍无定论。对于想要保持生育力的女性而言，临床医师应该权衡手术的益处和潜在的影响后选择治疗方案。

四、子宫内膜异位症-治疗前景及目标

目前抑制靶向的痛觉受体（如辣椒素受体亚型[瞬时受体电位辣椒素亚型，TRPV]和 N-甲基 -D- 天冬氨酸[NMDA]谷氨酸受体）和激活大麻素受体（CB1R 和 CB2R）是正在研究的新治疗方法。

非药物治疗（包括针刺和局部使用肉毒毒素）有可能减轻盆腔疼痛中的肌肉骨骼疼痛。饮食改变可能通过抗炎作用和改善肠道菌群来影响症状。

最后，研究疼痛和心理健康状况有可能帮助我们研发出更精准的个体化治疗。

专家简介

许泓 教授

● 上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院 副院长、主任医师、博士生导师

● 中国中西医结合学会生殖医学专业委员会 秘书长

●  中国医师协会微无创分会盆底和盆腔疼痛专委会副主任委员

● 中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症专业委员会委员

● 中国医师协会内镜医师分会内镜专业委员会委员

● 上海医师协会妇产科分会 副会长

● 上海医学会妇产科分会内异症学组副组长

● 主要研究方向：子宫内膜异位症和子宫腺肌病的基础和临床研究，妇科微创

参考文献：

1、Zondervan KT, et al. N Engl J Med 2020; 382:1244-1256

2、中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症专业委员会, 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组. 中华妇产科杂志, 2018, 53(12):836. 

3、Zheng Q , et al. Archives of Gynecology and Obstetrics, 2016, 294(1):201-207.

仅供医疗专业人士参考

文章审批编号：CN-78205

过期日期：2022-5-6

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