精彩手术视频：腔镜甲状腺右侧叶次全切除术（附技术要点多图详解）

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基本信息：女，34 岁，因「发现颈部肿块半年余」入院。

查体：甲状腺右侧叶可触及一肿物，大小约 4.0 cm × 2.0 cm，质韧，无压痛，边界尚清，可随吞咽上下移动。

颈部 B 超：右叶甲状腺增大并低回声结节，考虑右叶甲状腺腺瘤伴部分囊性变可能，结节性甲状腺肿伴部分囊性变不排除。左叶及峡部甲状腺未见明显异常。双侧颈部未见明显异常肿大淋巴结。

手术规划：腔镜甲状腺右侧叶次全切除术。

手术步骤

01.切口选择

根据患者年龄，乳晕大小，腺体活动度，选择全乳晕或胸乳入路，建立 3 个操作套管（直径 5~10 mm）穿刺点。

有文献报道称：胸乳入路，胸骨前穿刺孔易形成瘢痕；但距笔者所在中心观察，胸骨前穿刺孔若行皮下缝合（减张）后，再行皮内美容缝合，可明显降低瘢痕发生率。

02.建立胸前壁皮下操作空间

首先在患者两乳头连线中点处做一 1 cm 切口，直视下分离深、浅筋膜间隙，用一根直径 10 mm 带钝圆头的金属棒通过该切口钝性分离胸前壁区域皮下腔隙。

在分离过程中，术者可通过感知左手指与分离棒间的组织厚薄调节分离层面的深浅，为避免过多的分离而损伤深、浅筋膜间的穿行血管，通常仅向头侧呈扇形分离 5 条小隧道，随后置入 10 mm Trocar，注入 CO₂ 气体（压力预设为 7 mmHg）建立操作空间，插入内径观察胸前区解剖结构。

本中心队列研究：《腔镜与开放甲状腺手术对脑血流、脑电活动影响的对比研究》，共入组 60 例患者，其中腔镜组 30 例，开放组 30 例。

研究结论：

1. 所有患者在相同的麻醉深度下，腔镜甲状腺手术时 7 mmHg 压力的 CO₂ 冲注并不会影响大脑中动脉与大脑后动脉的脑血流速度，但会使大脑前动脉脑血流速度加快。推断腔镜甲状腺手术时低压力 CO₂ 冲注建腔不影响脑血流。

2. 腔镜甲状腺手术时 7 mmHg 压力的 CO₂ 冲注颈部建腔对脑电活动无持续影响。

03.建立颈阔肌下操作空间

由于胸锁乳突肌被膜和颈深筋膜同属于一层膜结构，故胸锁乳突肌可作为进入颈前疏松间隙的解剖标志。

方法，首先用超声刀沿锁骨小头分离进入胸锁乳突肌被膜表面，该被膜与颈阔肌形成一「红白相交」的界面，然后沿此层面由外向内锐性分离胸骨上凹处致密组织至颈前中央区，进入一「黄白相交」的界面。

透过白色颈深筋膜隐现的颈前浅静脉可作为识别该层面的另一个解剖标识。

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借助上述解剖标识，术者在镜下很容易辨别颈前疏松间隙，并钝、锐性分离深筋膜与颈阔肌间的疏松组织，上至甲状软骨结节，两侧界线为胸锁乳突肌外侧缘。

04.暴露手术野

用超声刀纵向切开颈前正中线直达甲状腺包膜。

用无损伤抓钳提起肿瘤侧胸骨甲状肌，切开甲状腺假性被膜，钝、锐性分离显露肿瘤侧甲状腺叶。

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若肿瘤位于甲状腺内侧，且位置较浅，可直接显露肿瘤；若肿瘤位于甲状腺外侧，或位置较深，或瘤体直径＞3 cm，可用缝线或甲状腺拉钩辅助牵拉甲状腺前肌群辅助显露。

05.甲状腺叶次全切除术

用无损伤抓钳提起甲状腺下极，分离钳钝性游离甲状腺下动脉，再用超声刀紧贴下极被膜离断之。

沿气管边缘用超声刀切断峡部，将腺体顶向内侧以显露甲状腺中静脉，分离钳钝性游离后改用超声刀紧贴腺体被膜离断之。

提起甲状腺下极，用超声刀紧贴真性被膜自下而上地钝、锐性分离甲状腺体和肿瘤，于气管食管沟和甲状软骨后下角区域保留部分腺体组织，以保护喉返神经，免受误伤。

若肿瘤位于腺体中部或下极，用超声刀横断上极而保留部分腺体组织；若肿瘤位于上极，则保留部分下极腺体，将上极肿瘤分离后提起，用超声刀自背侧显露并离断甲状腺上动脉。

若肿瘤较大或瘤体位于气管食管沟区域，应禁用超声刀在此位置锐性分离，而改用分离钳和冲洗吸引管进行钝性剥离，以免损伤喉返神经。

相对于上述被动保护喉返神经的措施，近年来有学者更倾向常规显露喉返神经后主动保护之。

06.取出标本

将切除的标本置入塑料袋中经观察孔切口取出，送检术中冰冻病理检查。手术野彻底止血，用无菌生理盐水冲洗干净。

术野展示：

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07.缝合甲状腺前肌群

用 3-0 可吸收缝线间断缝合颈白线，修复甲状腺前肌群。在手术野放置 1 根硅胶引流管，经乳晕置直径 5 mm 套管的切口引出，接负压。

术后处理：术后次日可下床活动，引流管接负压吸引球有助于颈部和胸前的皮下创面愈合，记 24 小时引流量小于 10 mL，可拔除。