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病例频发恶性心律失常,家属要求保守治疗?

心血管内科医师 · 发布于 2022-09-05 · 来自 Android · IP 河南河南
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这个帖子发布于 3 年零 70 天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。

最近收治了一位反复晕厥、住院后发现尖端扭转型室速的患者,无论是ICD、永久起搏器、射频消融,所有手术均不同意,三个儿女以及其他的亲戚均要求保守治疗,经过数天的救治,目前病情尚平稳,来回顾一下这个病例,末尾也留下一个小疑问,请大神们帮忙解答。

患者,女,77岁。

主诉:发作性晕厥1天。

现病史:家属诉1天前患者行走时出现头晕,无其他伴随症状,随后意识丧失,向一侧歪倒,旁人立即搀扶未倒地,持续数秒钟意识恢复,期间无肢体抽搐、二便失禁等,醒后感头部不适,至当地诊所输液治疗(具体不详),症状好转。14小时前小便后再次出现意识丧失,当时无旁人在场,具体情况不详,患者醒后对事发经过不能回忆,感后枕部及胸背部疼痛,后枕部有皮下血肿,感昏沉不适,家属给予枕部冰敷,晨起皮下血肿消失,就诊于我院神内科。

既往史:有慢房颤病史4月,曾服用胺碘酮治疗,自诉1月后复查转复为窦性心律,自行停药。否认高血压病、糖尿病病史。

入院后次日早晨患者再次出现意识丧失,持续约20秒自行恢复,回看心电监护示尖端扭转型室速,联系我科会诊,转入我科治疗。心电监护如下:

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入科后心电图示窦缓、二度I型房室传导阻滞,见下图:

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与家属沟通可能需要植入ICD治疗,患者儿子与外地的弟弟妹妹们电话沟通后表示拒绝,要求药物保守治疗。期间患者心室率波动在30-50次/分,心电监护示频发室早,部分呈二联律,可见RonT。正在沟通过程中,患者再次出现室速,

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短时间内连续出现三次,每次持续时间很短,还没来及除颤就自己转复了,考虑慢—快综合征可能,与家属沟通临时起搏器,患者儿女们家属电话沟通后仍然拒绝,一致要求保守治疗,于是给予“异丙肾上腺素”应用,患者转为快心室率房颤,如图:

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此时患者家属突然表示同意临起治疗,遂行临时起搏器植入术,术后基本为自身心律,快房颤与快房速交替出现,心室率波动在100-130次/分。

因患者合并有心衰,β阻剂术后从倍他乐克23.75mg起始应用,同时给予抗凝、抗心衰治疗。

经过5天的治疗,患者心衰症状和体型明显改善,肺部无啰音、双下肢无水肿,Nt-proBNP从入院时2300+降至960+。倍他乐克也逐渐加量至142.5mg,持续性房颤心律,心室率波动在70-100次/分,给予拔除临时起搏器。同时再次沟通ICD预防治疗的必要性,及永久起搏器和射频消融治疗方案,患者家属仍拒绝,要求继续药物治疗。

入院第七日,根据患者病情,建议行冠脉造影检查,评估血管情况,家属表示同意,造影结果如下:

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LAD近段及D1开口严重狭窄,因考虑ICD及起搏器治疗的可能性未给予双抗,故未做进一步处理。

现患者心功能稳定,家属仍明确表示拒绝ICD,拒绝永久起搏器,拒绝射频消融,同意PCI及药物治疗,这种情况下是否可以给予抗板治疗?另外患者出现心动过缓、尖端扭转型室速的原因一直未明确,无家族史,无特殊服药史,无电解质紊乱,是否漏掉了什么?

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