病例文献病例学习 | 重达7.15kg的乳腺肿瘤，你见过吗？

导读 

本病案报道了一例巨大叶状瘤，并系统回顾了叶状瘤的相关研究。

叶状瘤是一种少见的乳腺肿瘤，当以恶性形式出现时，更是罕见。虽然叶状瘤很少发生转移，但生长速度比其他任何乳腺肿瘤都要快，故其诊断和治疗至关重要。对外科医生来说，巨大肿瘤的切除是一大挑战。另外，肿瘤边缘的彻底切除对于防止肿瘤局部复发和转移扩散都是必要的。

患者病情

患者女性，66岁，无既往史，因左乳巨大浸润性肿块入院。患者诉6年前左乳开始出现小肿块，但由于害怕手术，未及时就医，肿块随即年复一年生长。此后，肿块体积变大，导致患者无法正常行走。肿块局部坏死和感染后，患者才决定就医。

检查报告

经体检发现，患者左乳肿块感染溃烂，肿块直径达30cm，几乎取代整个左侧乳房。肿块表皮拉伸，显露出扩张的静脉（图1）。

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图1 患者左侧乳腺肿块

在感染控制后，对肿块进行活检，根据血液检测、CT和骨成像进行分期。活检提示为交界性叶状瘤，CT检查提示左侧巨大乳腺肿瘤，直径28cm，提示肿瘤侵犯可能到达胸肌（图2），未发现远处转移。

图2 术前CT扫描

手术过程

在距肿块1cm周围，切除多余的乳腺组织，同时切除筋膜和胸肌浅层组织（图3），术中未行淋巴结清扫。完成缺损的一期缝合，在拉拢皮瓣后放置引流管。术后患者平稳，未接受进一步的治疗。

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图3 手术切除的乳腺肿块和浅层胸肌等组织

术后病理

术后病理显示肿瘤大小为30x28x18cm，重7.15kg，恶性叶状瘤，游离边缘1-2.5 cm。病变细胞明显，几乎不存在上皮成分，仅表现为部分外周腺体结构和不明显的肌上皮异型性，被单层叶状上皮覆盖的巨大基质成分压迫。病变周围为纤维组织，无肌层浸润征象（图4）。随访1年后，无局部或远处复发迹象。

图4 病理标本

结论

叶状瘤是一种少见的乳腺肿瘤，其恶性表型更是罕见。通常只有20％的患者叶状瘤直径会超过10cm，且不伴溃疡，所以这份病例报告值得引起大家注意。该案例让我们对叶状瘤有了更深入的了解，并揭示了如果不加以治疗可能产生的后果。

讨论

手术是治疗叶状瘤的金标准，但也是多年来研究和争论的地方。研究表明，尽管保乳手术的局部复发率较高，但保乳手术与乳房切除术在无转移生存率方面没有差别。

根据NCCN（美国综合癌症网络）对叶状瘤的管理指南，应至少切除1cm的游离边缘，特别是对于恶性叶状瘤。对于良性叶状瘤，保守治疗可能是更安全的。通过采取以上策略，五年内肿瘤局部复发率仅为4％，患者存活率为96％。如果决定行局部切除，则应检查肿块边缘组织成分。

较大肿瘤（通常＞10cm）对外科医生来说是一个挑战。由于局部切除需要游离边缘组织，因此一般不对这些患者行保乳手术，应考虑行乳房切除术。如果发生胸壁浸润，则应行胸肌的扩大切口，然后重建胸部。巨大叶状瘤患者行乳房切除术后，即刻重建无禁忌。

由于叶状瘤属局部复发性肿瘤，建议术后前两年定期随访（间隔6个月），因为该时期的复发可能性最大。患者随访期间，如发现任何异常，则应接受以下任意一种检查：超声、x光、磁共振成像（MRI）或组织活检。

请问：请问大家在临床工作中遇到过该类患者吗？期待大家在文末留言！

来源：Manuel Alexandre Viana Ferreira, Mariana Leite, Sandra Ferreira, et al. A rare case of a large breast phyllodes tumor. Int J Case Rep Images 2018;9:100956Z01MF2018.