#后位#发现与处理，如何判断能否顺产（附病例分享）

最近遇到的一个枕后位顺娩的病例：病人23岁，G1P0 39+5周宫内妊娠LOP（没有合并症和并发症），总产程11时50分，第一产程10时45分，第二产程50分，第三产程15分，其实产妇生产的还算顺利，也打了无痛，因为宝宝不大，只有2800g，最后也只是会阴I度裂伤。

枕后位：

1、枕后位是最常见的胎位异常，多数枕后位胎儿在产程中会自动旋转为枕前位

常见的枕后位危险因素有：初产妇、肥胖、既往枕后位分娩史、硬膜外麻醉、婴儿体重≥4000g、孕周≥41周、年龄＞35岁、胎盘前壁

2、对母亲危害：继发性宫缩乏力、第二产程延长/第二产程停滞、剖宫产率升高、阴道器械助产率升高、肛门括约肌损伤、剖宫产术中子宫切口延裂、产后出血、绒毛膜羊膜炎、产后子宫内膜炎

对胎儿危害：5min阿普加评分＜7分、脐动脉酸血症、羊水胎粪污染、产伤、入住NICU率升高

3、枕后位的诊断：

阴道检查：根据阴道检查胎头矢状缝及囟门的位置，前囟位于母体骨盆的前方，枕部位于母体骨盆后方者。

超声检查：准确性达95%以上，探头横向放置耻骨联合正上方，胎儿颜面部朝向探头，诊断枕后位。超声检查时移除胎心监护，减少干扰。

4、枕后位的处理

（1）阴道分娩

1）产前：产前无需干预

第一产程：没有证据支持第一产程孕妇改变体位可降低持续性枕后位的发生，目前第一产程予期待治疗。按产程异常常规处理。

第二产程：第二产程早期持续期待治疗，50-80%会自动旋转为枕前位。推荐在第二产程初产妇1小时后，经产妇0.5小时后（无痛者适当延长），进行预防性手转胎头缩短产程。

第二产程出现胎先露下降缓慢时尽快旋转胎头，时间越长，自动旋转概率越小

旋转成功，产妇应继续用力，并且按照临床常规标准处理产程。

旋转不成功，产妇也应继续用力，之后的干预方法取决于产程进展和胎儿状况。

枕后位分娩阴道助产条件：

胎儿颅骨最低点超过坐骨棘+2cm（注意识别产瘤与颅骨最低点）

估计胎儿体重<4000g，没有明显头盆不称

胎儿枕部与母亲骶骨/尾骨之间有足够空间可以不旋转为枕前位。

在评估胎头位置时需确认双顶径是否己经通过骨盆入口(如果胎儿头顶已经衔接，腹部触诊应该能触摸到不超过1/5的胎头)，注意产瘤的形成可能会导致误判。

2）枕后位内旋转时向后旋转45,使矢状缝与骨盆前后径一致。胎儿枕部朝向骶骨呈正枕后位，其分娩方式有:

①胎头俯屈较好:胎头继续下降至前囟先露抵达耻骨联合下时.以前囟为支点,胎头继续俯屈使顶部及枕部自会阴前缘娩出。继之胎头仰伸,相继由耻骨联合下娩出额、鼻、口、颏[图16-11(1)]。此为枕后位经阴道分娩最常见的方式。

②胎头俯屈不良:当鼻根出现在耻骨联合下时，以鼻根为支点，胎头先俯屈,从会阴前缘娩出前囟.顶部及枕部,然后胎头仰伸,使鼻.口、领部相继由耻骨联合下娩出[图16-11(2)]。因胎头以较大的枕额周径旋转,胎儿娩出更加困难，多需手术助产。

（2）剖宫产指征：

持续性枕后位经充分试产，胎头始终不能衔接者

胎头已衔接，但阻滞于中骨盆或出口平面，器械辅助旋转或助产失败

第二产程胎头深嵌骨盆，嵌顿状态剖宫产术中对母胎容易出现损伤及其他并发症。

5、枕后位旋转胎头技术

（术前均排空膀胱）

手法旋转（有手指旋转和手掌旋转，下面介绍手指旋转，临床中大多数的孕妇阴道骨盆条件并没有那么宽敞，孕妇不适度非常高，不能很好配合手掌旋转）

手指旋转（三根手指）：实际上两根手指也同样能操作，练就二指禅图片

宫缩间歇开始旋转，转成功后固定胎头在原位，几阵宫缩后再松手

示指与中指的指尖放在人字缝前部接近后囟的地方，手指屈曲并轻微松动胎头，同时转动手和前臂将胎头旋转至枕前位。

左枕后站在孕妇右边右手指逆时针旋转90度至左枕前，右枕后站在孕妇左边使用左手指顺时针旋转90度至右枕前。

同时术者另一侧手（或者助手）可在腹部向相同方向轻推，辅助胎肩向中线方向旋转，增加成功率，也可用拇指轻柔地在前部的顶骨上向下轻压辅助旋转。

研究表明，手法旋转可提高枕后位的阴道分娩率。