精准精神病学——我们越来越近了吗

精准精神病学——我们越来越近了吗

我们正目睹精神病学精准医学的出现，该方法将学科的科学基础与最近的神经科学、技术和计算进步结合在一起，并指导它们缩小发现和临床转化之间的差距。

Vikram Patel 博士及其同事在 2018 年 10 月号的《柳叶刀》 . Ashton Teng、MS 及其同事在 2020 年 6 月出版的《精神病学研究杂志》 中所称精神疾病还会放大包括心脏病在内的多种其他慢性病的风险。同样的问题是，暴露于“错误”治疗本身可能会改变大脑，使发作变得更糟、更频繁。除了个人外，这些疾病还会对亲人、照顾者和整个社会产生重大影响。

当前的治疗方式可以非常有效地减轻许多精神障碍症状的负担，但为个人找到正确的治疗方法可能是一个漫长而令人担忧的过程，在此过程中，症状会增加与其他健康状况相关的风险。

精准精神病学提供了一条新的前进道路，通过利用科学和技术的进步，更快地将每位患者与他或她需要的确切治疗联系起来。新兴的精准精神病学领域旨在开发针对具有特定健康问题、特征、优势和症状的特定个体的治疗方法。通过这些方法，能够希望减轻患者、家庭和更广泛社区所经历的疾病负担。

轮到精神病学了

迫切需要彻底改变我们改善健康和治疗疾病的方式，推动了对精准医学的关注。

“精准”治疗在医疗保健中并不是一种全新的方法。可以将精准精神病学的新进展与其他医学领域的新进展进行类比，这些进展进一步缩小了科技进步与这些进步的临床应用之间的差距。就在 74 年前，由于缺乏透视、多排计算机断层扫描、超声、磁共振成像、心脏灌注闪烁显像、超声心动图和正电子发射断层扫描等工具，心血管医学无法测量心脏结构和功能的不可观察方面。医生会尝试对每位患者进行个性化评估，但他们无法观察心脏的行为或它与可观察症状的关系。但是在今天，这种治疗检查的能力被认为是理所当然的。

病例 1

B女士是一名大一女生，她在接受评估时被诊断为重度抑郁症。她有精神病院主动自杀的病史。多种SSRIs都未能引起反应，她也没有兴趣尝试其他药物。B女士同意并接受症状测量、认知神经心理测试和功能磁共振成像(fMRI)评估。评估结果在反馈报告中加以核对。 她对症状问卷的回答表明，她有明显的担忧、沉思、自责和睡眠不足。认知测试显示，工作记忆略有下降，而这一下降被发现与沉思有关。她的成像数据揭示了默认模式网络连接的改变，这与作用于血清素和去甲肾上腺素通路的抗抑郁药反应不良有关。

在使用反馈报告的信息制定治疗计划时，考虑了经颅磁刺激已被发现可以改善包括默认模式电路的改变连接的证据。考虑到这一证据，她最近的自杀史，以及患者不愿意接受另一种抗抑郁药的试验，治疗团队咨询了经颅磁刺激专家，并选择了加速经颅磁刺激。这种治疗导致严重的抑郁症在一周内缓解。在随后10个月的随访中，重度抑郁发作持续缓解。

病例 2

患有复发性重度抑郁症的50多岁男性工程师RT因最近的升职压力过大而无法继续工作。6个治疗试验(5个SSRIs和电休克疗法)失败了。RT先生同意并接受症状测量、认知神经心理测试和功能磁共振成像(fMRI)评估。评估结果整理在一份反馈报告中，并与本文的作者RT先生和他的日常护理提供者进行了讨论。

在症状测量上，RT先生表现出明显的快感缺乏和绝望。认知测试显示识别笑脸的反应迟钝，这种迟钝与快感缺乏症状有关。 RT先生的功能磁共振成像扫描显示积极情感回路功能减弱。 腹侧纹状体——奖赏回路的一个关键节点——处于低活性状态，这是支持快感缺乏症状的患者的特征。 在制定治疗计划时，考虑了反馈报告中的信息，RT先生的精神健康团队考虑了先前的证据，即选择性D3多巴胺受体激动剂普拉克索增加了腹侧纹状体关键区域的激活，并改善了快感缺乏。

他们认为他之前对调节其他回路和神经递质通路的抗抑郁药物的多项试验反应不足。RT先生尝试了普拉克索，他的快感缺乏在四周内得到了改善。这种改善在16周的随访期间一直保持。

病例 3

一名67岁的男子因骨关节炎领取残疾抚恤金，与儿子生活在一起，他被承认患有伴有焦虑痛苦的重度抑郁障碍。他的保健医生在他入院前六个月就诊断出他患有严重的抑郁症。他的肝肾功能正常。在最大剂量的西酞普兰和艾司西酞普兰进行了大约三周的试验后，他的症状没有得到充分的缓解。他因自杀意念和紧张性精神紧张症而住院，并接受了一个疗程的电休克治疗。他的精神状态好转，出院前从艾司西酞普兰改为舍曲林。出院后不久，他的抑郁症状复发，他再次入院。

这时进行了药物遗传试验。药物遗传检测显示为CYP2C19快速代谢型和CYP2D6正常代谢型。CYP2C19是参与西酞普兰、艾司西酞普兰、舍曲林代谢的主要酶，这些酶都参与其中，由临床药物遗传学实施联盟(CPIP)制定的CYP2C19处方指南。对于CYP2C19快速代谢者，CPIC指南建议考虑一种非主要由CYP2C19代谢的替代药物(如帕罗西汀、氟伏沙明和文拉法辛)。病人改用帕罗西汀，这种药物主要由 CYP2D6，剂量迅速增加至50mg / d。三周后他出院了。 在发表这篇文章的时候，他仍然在社区生活得很好，没有再复发。

开发精确的精神病学方法有三个主要目标：

• 精确分类（即对每个患者的病理生理学有具体的了解——出了什么问题？）。精确分类取决于识别映射神经生物学和症状的亚型概况，考虑到生活经验，并与指导治疗选择相关。如前所述，这些概况和生物型在某些情况下可能与我们当前的诊断类别一致，但它们也可能跨越它们或代表新的亚组。

• 精确的治疗计划（即以个性化的方式定制治疗计划——我们如何才能解决问题？）。尽管有许多有效的治疗方法可供使用，但为个体患者找到正确的治疗方法在很大程度上是一个反复试验的问题，治疗选择与对个体患者神经生物学的精确理解无关。

• 精准预防（即有针对性和量身定制的预防策略——我们如何才能避免事情出错？）。

精准精神病学在临床工具包中提供额外工具以补充临床判断。临床从业者不可能成为领域专家，就像临床神经科学家不可能成为所有领域的专家一样。我们的大部分证据来自未与临床环境和工作流程整合。相互临床研究反馈的协作方法和联盟是缩小实践之间差距的关键。

节摘：Special Report: Precision Psychiatry—Are We Getting Closer? LEANNE M. WILLIAMS , Ph.D. Published Online:18 Aug 2022