病例分享:碳酸锂缓释片中毒

患儿女，17岁，服用“碳酸锂缓释片”10余小时入院。患儿10余小时前服用“碳酸锂缓释片40片（0.3g/片）”，服药后马上告诉家属，遂立即我院门诊就诊，期间未于特殊处理。无头晕、头痛，无呕吐，无嗜睡、神志不清，接诊后立即予洗胃（500ml），洗胃期间患儿呕吐2次，洗胃后家属要求留观，予补液。多次建议住院，家属同意，予收住院。既往有双向情感障碍史，目前口服“碳酸锂片 3片 思瑞康 100mg 拉莫三嗪 1粒”。入院体查:精神可，神志清楚，体查无明显阳性体征。辅助检查:血常规、电解质、肝肾功能、血淀粉酶、心肌酶、甲状腺、凝血功能未见明显异常。心电图未见异常。（复查相关指标正常）

血锂浓度:

（当天）:2.5mmol/L；

（次日）1.44mmol/L

（第4日）0.32mmol/L

入院后予水化等治疗，期间诉有头痛，前额为主，可自行缓解，完善头颅影像学检查提示轻度筛窦炎症。入院第6天，患儿无不适出院。治疗很顺利，各位老师对这块有什么治疗经验吗？（89078/0014831）

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轻度锂中毒血药浓度为1.5-2.0mmol/L

中度锂中毒血药浓度为2.0-2.5mmol/L

重度锂中毒血药浓度为2.5-3.0mmol/L

中毒表现:

轻度中毒

1.胃肠道：腹痛、恶心。需要注意的是，抗精神病药可抑制延髓催吐化学感受区，可能会掩盖轻度锂中毒时的恶心和呕吐症状等。

2.神经系统：共济失调、吐词不清、眼颤、头晕、肌无力、嗜睡或兴奋等。

中度中毒

1.胃肠道：厌食、持续性恶心呕吐等。

2.神经系统：键反射亢进、四肢阵挛性运动、晕厥、谵妄、肌纤维自发性收缩、木僵、EEG改变等。

3.循环系统：血压降低、心律失常和传导异常等。

重度中毒

1.全身痉挛、蛋白尿、少尿或无尿、肾衰竭等。

血透指征

锂离子分子量小，与蛋白结合率低，非常适合血液透析，一般能消除血液中90%的锂。

根据2002年发表在Crit Care Clin杂志上的一篇文章提示，建议以下锂中毒的患者进行血透：

1.临床状况不佳：症状复杂、高龄、电解质紊乱、心血管情况不佳。

2.存在不利于锂盐排泄的情况：肾功能不全、充血性心衰。

3.慢性过量合并急性中毒。

4.血锂>6mmol/L应做血析；血锂>4mmol/L、长期服用锂盐出现急性中毒建议做血透；血锂>2.5mmol/L+肾衰、充血性心衰+血流动力学不稳定提示做血透。

对于北美，建议以下锂中毒的患者进行血透：

1.昏迷、癫痫、严重心脏毒性反应。

2.肌酐>200 mmol/L+血锂>1.5 mmol/L慢性中毒者。

3.血锂>2 mmol/L急性中毒者。

4.慢性中毒+急性中毒者，意识模糊、心脏毒性反应（QTc延长，ST段T波异常，或其他心律失常。）

5.慢性中毒者肌酐>150 mmol/L+血锂>2.5 mmol/L。

需要我们注意的是，经过血透之后，血锂水平虽可显著降低，但神经系统情况的改善则需要一些时间。

建议在急性期治疗时锂的血药浓度控制在0.8-1.2mmol/L，在维持期时尽量控制在0.6-0.8mmol/L。中毒浓度＞1.4mmol/L。

血药浓度监测:

由于治疗量和中毒量较接近，因此需对血锂浓度进行监测，帮助调节治疗量及维持量，及时发现急性中毒。治疗期应每1~2周测量血锂一次，维持治疗期间可每月测定一次。在锂治疗达稳定剂量后，可每3~6个月监测一次血锂。取血时间应在次日晨，即末次服药后12小时。急性治疗的血锂浓度为0.6~1.2mmol/L，维持治疗的血锂浓度为0.4~0.8mmol/L，1.4mmol/L视为有效浓度的上限，超过此值容易出现锂中毒。老年患者的治疗血锂浓度为不超过1.0mmol/L为宜。

他人处置经验:

①实验室检查：查血锂浓度（每2-4小时重复，症状改善后可6-12小时重复）、血常规、电解质（特别关注血钠）、肾功能（关注尿素氮和肌酐）、甲状腺功能、心电图。如果存在意识障碍，查指尖血糖排除低血糖。

②评估和稳定气道、呼吸和循环（ABC），补液支持治疗（心功能没问题的话可以补2000-3000ml）。

③对于大量摄入碳酸锂缓释片的患者，如果2-4小时内就诊，可以用聚乙二醇溶液做全肠道灌洗。我们收治的患者是2小时内就诊，我们做了洗胃。

④血液透析：锂是小离子，不与蛋白质或组织结合，因此可通过血液透析清除，是严重锂中毒的首选治疗。对以下患者推荐：a.血锂浓度＞5mmol/L；b.血锂浓度＞4mmol/L且肾功能受损；c.意识水平下降、癫痫发作或危及生命的并发症；d.血锂浓度＞2.5mmol/L且有显著锂中毒表现、肾功能不全或其他限制锂排泄的疾病、或不能承受大量补液（如心衰）。

碳酸锂简介:

达峰：普通剂1-2小时，缓释片4-5小时，达到血浆峰浓度后0---2小时，脑内锂浓度达到最高水平，4--5天达到稳态血药浓度。

适应症:急性躁狂发作，双相障碍、自杀、预防和维持治疗、增效单相抑郁发作、个人障碍、攻击行为、焦虑障碍

注意事项:

1.观察中毒症状：反复呕吐、腹泻、手粗颤、无力、呆滞、困倦、意识障碍。。。。。。停锂症状消除后，吃半量。

2、观察尿量、尿崩症，需查肾功能

3、查甲状腺功能

4、检测血锂浓度

5、肾功能2-3个月查一次、甲状腺功能前6个月查1--2次，40岁以上查心电图（整理者提示：其实年轻人锂量大的也顺便查一下）。6个月以后，肾功能和甲状腺功能每6--12个月查一次。

药理:

一、抑制腺苷酸环化酶效应（喻东山）

1、脑

1）大脑皮层------NE能激动β受体--腺苷酸环化酶系统，引起唤醒和失眠。锂--抑制腺苷酸环化酶，故镇静白天无力、晚上改善睡眠。禁用重症肌无力。

2）镇静效应-----降低记忆力、理解力、减退认知处理能力，开始的6-8月出现，不进行性加重。

3）抑制腺苷酸环化酶-----抑制细胞代谢，抑制小脑时，出现共济失调和构音障碍，提示已有锂中毒。

4）会引起：口吃、味觉倒错、眩晕、共济失调、构音障碍

2、甲状腺

抑制腺苷酸环化酶------抑制甲状腺素合成和释放，导致甲状腺结节、甲状腺肿、甲减。桥本甲状腺患者小心服用，联用优乐甲三、

3、甲状旁腺

高钙血症------停锂通常逆转

4、心脏

1）、阻断心脏的β受体 -腺苷酸环化酶系统 -------心得安效应 -------抑制心率（心动过缓）、传导、收缩率。禁用于病理性窦房结综合征、传导阻滞、心力衰竭。

2）、加重室性早搏------高剂量------抑制心肌收缩力----降低心脏灌流量-------禁用急性心肌梗死

5、肾脏

1）、锂抑制腺苷酸环化酶----抑制尿液重吸收------多尿-------多饮

2）、多尿：

a 一过性-------数日后消失 b 多尿逐渐加重-----停药消失-----------肾小管功能性损害-----停药扔多尿---------肾小管器质性损害--------损害进程一般很慢，3-6个月查肾功能。

3）尿量：每天 > 3公升，尿崩症>5公升，减药并查肾功能。（有经验医生提示，晚上起床小便7--8次，也提示可怀疑尿崩症。）

4）肌酐高于1.6，男高于1.5，女高于1.2，去肾科会诊。

6、皮肤:抑制腺苷酸环化酶-------抑制环-磷酸腺苷合成-------皮肤干燥、毛囊炎、加重牛皮癣，引起苔藓样疹、脱发。痤疮

7、 体重：在脂肪细胞上，激活β3受体-抑制腺苷酸环化酶形态能分解脂肪，减轻体重。

锂-抑制腺苷酸环化酶---------抑制脂肪分解--------加上嗜糖类食物反应------体重增加-----肥胖的血糖升高----慎用于糖尿病人。

二、神经递质效应:1、拟5HT能效应：能提高中枢神经系统的5-HT功能，有抗抑郁作用。佶抗5-HT1A、1B自身受体的作用。这些作用可能增加5-HT在突触间隙的可利用性。临床上，5-HT1A可能与减轻抑郁有关，5-HT1B，可能对睡眠、感觉运动抑制、和运动活性起调整作用。2.锂增加5HT合成和释放，引起震颤：

3.细颤：联用抑郁药或精分药---------恶化细颤--------心得安-------抗5HT能------10mg一日3次------缓解

4.粗颤：锂中毒先兆-----暂停------粗颤消失吃回半量

窦性心律过缓-----老人易感-----不明原因晕厥-------24小时动态心电图。

消化道：5HT-------激动5HT3、5HT4受体-------消化道恶心、稀便-------饭后服用缓解。

------频繁呕吐腹泻-----锂中毒先兆------停锂-----呕吐腹泻消失后-------吃半量。

2、儿茶酚胺----包括DA和NE，

锂抑制DA释放-------抑制社交主动性和勃起功能-------恶化抑郁和帕金森氏病。

锂抑制NE释放------抑制α1受体------引起镇静

抑制α2受体------引起注意力和记忆减退

 抑制β受体功能--------恶化抑郁，但被拟5HT能抵消。

3、拟y-氨基丁酸效应：

锂提高y-氨基丁酸水平--------有苯二氮卓类效应-----镇静、记忆减退、精神运动性损害--------治疗量时，该效应很轻

锂中毒--------呆滞、困倦、意识障碍

4、拟谷氨酸能

短期服锂：抑制谷氨酸回收-------增加谷氨酸能------引起情绪不稳（阿普错论0.2一日2次处理）、肌束颤、癫痫发作（锂慎用于癫痫）、增加手淫次数、不可逆性脑损伤）

长期服用：增加谷氨酸回收，似不再有不可逆脑损伤风险，但谷氨酸能不足，可衰减记忆力。

＊（锂和佛哌啶醇增加谷氨酸能，谷氨酸受体过度激动能损害神经元，引起不可逆性脑损害，开始思睡、意识模糊、锥体外系和小脑功能障碍、伴发热、白细胞增多、血清酶、血尿素氮和空腹血糖升高，最后留下伴痴呆的帕金森氏症，或者持续运动和帕金森氏病，概率极低）

三、

1.电解质效应:佶抗Ca2+效应-------导致细胞外Ca2+浓度升高------10%高钙血症

2.置换K+效应------锂置换心肌细胞内K+----------心电图T波低平或倒置---------可能强化低钾毒性

3.置换Na+效应-------导致细胞内钠增加------不及时排泄------引起水钠潴留--------面部或下肢水肿（轻度、偶发、短暂）

四、生殖效应：致畸（略）

药物相互作用：

抗精神病药: 可增加锂毒性

安非他酮: 可增加惊厥风险

卡马西平: 神经毒性(罕见)

利尿剂: 增加锂水平

碘化盐: 增加甲状腺功能低下

神经肌肉阻滯剂: 呼吸抑制

NSAIDS: 增加锂水平

SSRI类: 5-羟色胺综合征(罕见)

茶碱: 降低锂水平

尿液碱化: 降低锂水平

维拉帕米: 增加或降低锂水平

缓释剂可以减轻对肠胃的副作用

截取资料:

https://mp.weixin.qq.com/s/rMtUSIqnI5SgkNOzGZI9JQ

https://mp.weixin.qq.com/s/72OBKAQ3UAPspUu2mOd93Q

https://mp.weixin.qq.com/s/e0MUsyC1O2K0xbPOKO7nTA