CVS技术详解（图文及视频不容错过）

腹腔镜胆囊切除中，最为严重的并发症就是胆道损伤，@丁香通讯员  CVS技术（安全性关键术野技术 ）的提出大大降低了胆囊损伤的风险，下面咱们来一起学习学习。

概念的来源及内容

Strasberg等［提出了安全性关键术野（critical view of safety，CVS）作为LC的标准操作流程。CVS是指确认手术安全性的最重要的术野，其内容包括：（1）彻底清除胆囊三角内的脂肪和纤维组织。（2）游离胆囊床的最下1/3部分（即胆囊颈部附着于肝脏上的白色纤维组织间隙），暴露胆囊平面。（3）目视下“有且仅有”两个解剖结构进入胆囊，即胆囊管和胆囊动脉。只有上述3点同时满足才可以认为达到CVS 。CVS的前提是360度视角的解剖分离，其对于不可预见的胆管解剖变异及急或慢性炎症导致的困难解剖分离较其他显露方法更具优势。

解剖学层面正确理解CVS 

Strasberg提出CVS时，明确了完成CVS的3点要求，其实际上并不是解剖分离的技巧而是在充分解剖胆囊三角的前提下确认胆囊管结构的方法。但Strasberg并未阐述CVS预防BDI的机理。应从解剖层面认识CVS才能理解其机理。

    胆囊切除术分为两部分，即胆囊三角的解剖和胆囊床的游离。从解剖学角度，胆囊是一个腹膜间位或内位器官，这决定于胆囊床的面积和胆囊三角的游离程度，由于胆囊床的存在，大多数人的胆囊属于腹膜间位器官，但有少部分人的胆囊床面积很小，呈薄片状，即临床上称为“系膜型胆囊”，此时胆囊为腹膜内位器官。对于包含胆囊动脉的胆囊三角，可将其视为胆囊系膜（gallbladder mesentery）。胆囊系膜的内侧界为肝总管和右肝管的外侧壁，由下向上延伸，终止于胆囊床的下缘。由于胆囊系膜具有一定游离度，所以在手术中可以从前后两个角度观察，分别称为胆囊前三角和胆囊后三角，前后两面均有腹膜覆盖。因此，胆囊系膜属于腹膜内位结构。CVS要求彻底解剖胆囊系膜，清除脂肪和结缔组织，充分显露胆囊管和胆囊动脉，从解剖学层面理解，这些操作均为腹腔内的操作。

    胆囊床［此处存在胆囊平面（cystic plate）］是胆囊附着于肝脏的解剖结构，是器官之间的结缔组织间隙，属于腹膜外位结构。这与胆囊系膜是完全不同的解剖层面。CVS的另一要点是要求游离胆囊床的最下（约1/3）部分，暴露胆囊平面，这实际上是脱离了腹膜腔进入到腹膜腔外间隙。从胚胎发育学角度，胆囊平面仅分布细小的血管，不会出现胆管结构，所以只要进入胆囊平面就不会发生BDI，也没必要在离断胆囊动脉之前彻底游离胆囊床，否则会增加出血风险。这是游离胆囊床的最下部分的解剖学基础（图1）。

    因此，从解剖层面理解，LC包括了腹膜腔内和腹膜腔外的两个间隙的操作，两个间隙毗邻相接。间隙的连接点在胆囊的背侧和腹侧边缘有不同的解剖学标志。胆囊腹侧边缘的标志是胆囊床的边缘即胆囊和肝脏的交界处，在此处切开腹膜即可进入胆囊平面。胆囊背侧边缘的解剖学标志为Rouviere沟。Rouviere沟是由法国解剖学家Henri Rouviere在1924年首先描述，是一由肝门走向右侧位于尾状突前面的2~5 cm的裂隙，常含有右侧肝门静脉及其分支。识别Rouviere沟最常见的优势是胆总管位于沟的下方，而胆囊管和胆囊动脉位于沟的上方，从Rouviere沟的腹侧开始剥离，可清晰看到胆囊颈及胆囊管，不但能定位胆总管起始部，还可避免开始手术时解剖起点过低，这也是胆管损伤一个常见的原因，故将Rouviere沟作为开始手术的解剖标志可有效防止肝管的高位损伤，很好地规避LC中胆总管的高位损伤。由于胆囊平面腹侧和背侧的标志不同，故更强调从两侧分别确认CVS，即360度游离。

2018年东京指南关于安全切除胆囊的介绍

（a） 用针吸法对膨胀的GB进行减压（如箭头所示）。（b） 有效缩回GB，在Calot三角区形成一个平面，并确定其边界（反牵引）。（c） 从覆盖GB颈部的腹膜后叶开始剥离，暴露出Rouviere沟上方的GB表面（箭头）。（d） 在腹腔镜胆囊切除术中保持胆囊壁表面的解剖平面。（e） 解剖GB床的下部（至少三分之一），以获得安全临界视图（虚线）。（f） 始终获得安全的关键观点

附手术视频外国专家的，叽里呱啦说的啥不知道，但视频能看出点意思。

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