HPV九价疫苗扩龄至9-45岁，九价疫苗究竟怎么打？循证依据看这篇！

8月30日，国家药监局网站显示，默沙东九价人乳头瘤病毒疫苗（酿酒酵母）（商品名：Gardasil 9）适应症得以扩展，适用人群拓展至9至45岁适龄女性接种。随后，默沙东也证实九价HPV疫苗新适应症获得国家药监局批准。

然而，关于HPV疫苗的接种仍有很多迷思：已经接种过二价或四价疫苗，还能再打九价疫苗吗？最佳接种时间和性生活史有何关联？男性有必要接种HPV疫苗吗？疫苗安全性如何？

本文选取循证医学知识库UpToDate临床顾问《人乳头瘤病毒疫苗接种》专题中的循证依据，与大家分享。

人乳头瘤病毒(human papillomavirus, HPV)是一种性传播病原体，会引起男性和女性的肛门生殖器疾病和口咽疾病。几乎所有宫颈癌都由高危HPV基因型的持续性病毒感染所致。

全世界约70%的宫颈癌由高危HPV基因型16和18(或HPV16型和18型)导致，还有20%由HPV31、33、45、52和58型导致。

HPV16型和18型还导致近90%的肛门癌，并导致很大比例的口咽癌、外阴癌、阴道癌和阴茎癌。HPV6型和11型导致约90%的肛门生殖器疣。

已研发出疫苗来防止获得HPV感染，并防止发生后续HPV相关疾病。本专题将涵盖常规免疫接种推荐、特殊患者人群疫苗接种以及疫苗安全性相关的问题。

可用疫苗

临床上已研发出3种不同疫苗，其所覆盖和针对的HPV亚型数量不同，但并非所有地区都能获得所有HPV疫苗：

●HPV四价疫苗(Gardasil)针对HPV6、11、16和18型。

●HPV九价疫苗(Gardasil 9)不仅针对与四价疫苗相同的HPV亚型(6、11、16和18型)，还针对31、33、45、52和58型。

●HPV二价疫苗(Cervarix)针对HPV16型和18型。在中国生产和发放的另一种二价疫苗(针对HPV16型和18型)已获得WHO的资格预审，可能在资源有限国家使用。

这些都是预防性疫苗，旨在预防初始HPV感染和随后的HPV相关病变。在美国，九价HPV疫苗被专门批准用于预防女性的宫颈、外阴、阴道、肛门、口咽部及其他头颈部的癌症，肛殖区的癌前病变和异型增生，以及生殖器疣；也可用于预防男性的肛门、口咽部及其他头颈部的癌症，肛门区癌前病变和异型增生，以及生殖器疣。

治疗性疫苗正在研发中，尚不能用于临床，设计用于诱导已有HPV相关病变消退。

已经接种过二价或四价疫苗，还能再打九价疫苗吗？

如果费用和资源不成问题，我们推荐接种HPV九价疫苗。从2017年开始，美国只有九价疫苗上市。相比于HPV四价和二价疫苗，九价疫苗覆盖的HPV亚型更多，因此能预防更多宫颈癌。尚不清楚男性接种覆盖HPV亚型更广的九价疫苗(而不是四价疫苗)能否大幅提高男性癌症预防效果，但很可能通过群体免疫间接地进一步降低女性宫颈癌风险。

一般来说，应尽量使用相同的疫苗制剂完成系列接种。然而，如果不知道或无法获得最初使用的HPV疫苗剂型，或者如果处方集正引入九价疫苗，则可使用另一种HPV疫苗制剂完成系列接种。

HPV九价疫苗(Gardasil 9)概述

HPV九价疫苗的许可后安全性数据比四价疫苗更少。两种疫苗的总体安全性相似，但九价疫苗引发轻微局部反应的几率可能更高。

一篇分析纳入了7项试验，共计15,000余名至少接种1剂九价疫苗的个体，结果发现最常见的不良反应为轻度或中度注射部位反应(疼痛、发红和肿胀)[139]。九价疫苗的上述不良反应发生率稍高于四价疫苗。九价疫苗与四价疫苗的全身性不良反应发生率相近，例如头痛、发热、恶心和头晕。严重不良反应发生率不到0.1%。

接种HPV疫苗能预防哪些癌症？

接种九价、四价或二价HPV疫苗能安全预防持续性高危HPV感染所致癌症，例如口咽癌、外阴癌、阴道癌、宫颈癌、阴茎癌和肛门癌，从而直接造福女性和男性接种者。四价和九价疫苗还能预防肛门生殖器疣。

男性发生HPV相关疾病的负担低于女性，因此HPV疫苗对男性的直接绝对益处更小，仅靠女性接种为男性带来间接益处是不完整的，男性接种会通过群体免疫带来额外人群益处。

HPV疫苗接种的最佳时间是？

在推荐的年龄范围内，HPV免疫接种的最佳时间为个体首次发生性行为前。关于男性和女性中疫苗效力的临床试验数据提示，HPV疫苗免疫接种对未感染HPV的个体(例如“从未感染过HPV”者)最有效。对于既已存在的疫苗所覆盖HPV亚型感染或相关疾病，现有HPV疫苗既不能治疗，也不能加速病毒清除。观察性研究表明，接种HPV疫苗时年龄越小，则宫颈癌发病率降低越多，这也支持在年龄较小时接种疫苗。

有性行为的个体仍应进行符合相应年龄推荐的疫苗接种。巴氏试验结果异常史、生殖器疣史和HPV感染史都不是HPV免疫接种的禁忌证。但对于已感染1种或多种HPV疫苗所覆盖亚型的个体，免疫接种的益处较小。

≤26岁者的疫苗接种

我们推荐以下年龄段女性(Grade 1A)和男性(Grade 1B)常规接种HPV疫苗，这也符合美国免疫接种实践咨询委员会(ACIP)的推荐：

• 应在11-12岁接种HPV疫苗，也可从9岁开始接种。
• 对于13-26岁的青少年和成人，若之前未接种HPV疫苗，或未完成疫苗系列接种，推荐补种。

HPV免疫接种的最佳时间为首次性行为前。

>26岁者的疫苗接种

对于大多数>26岁者，我们建议不进行疫苗补种(Grade 2C)，因为该年龄段的大多数人已有HPV暴露，接种疫苗不太可能有助于免疫。但在某些例外情况下可对26岁以上者接种HPV疫苗：

• 27-45岁者之前未接种过HPV疫苗，并且既往HPV暴露的可能性低，如既往无性行为或性伴侣很少，但将来有HPV暴露风险，如有新的性伴侣。
• 医护人员反复暴露于HPV相关病变手术切除或消融治疗时飞散到空气中的HPV，如妇科、皮肤科和家庭医学的医护人员、手术室和诊室工作人员。

接种HPV疫苗前，需要评估吗？

接种HPV疫苗无需特殊评估。免疫接种前无需进行血清学检测或HPV DNA检测。也没必要进行妊娠试验。虽然可在疫苗接种后测定抗体滴度以监测免疫状态，但没有证据表明这种做法有助于确定哪些个体可以得到疫苗针对性HPV亚型感染的免疫保护。

已经打过四价、二价疫苗，还能再打九价疫苗吗？

经证实，HPV疫苗针对HPV相关疾病的保护作用持久，没有证据显示有复种的必要。

对于已经使用二价或四价疫苗(针对最常见的高风险HPV类型)完成HPV疫苗系列免疫接种的患者，使用九价疫苗复种的个体获益可能不明显，不建议这样做。

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免疫接种计划

对于在15岁前开始任何HPV疫苗系列接种的免疫功能正常者，我们建议进行2剂(而不是3剂)疫苗系列接种(Grade 2C)，2次接种至少间隔6个月。

对于15岁及之后开始任何HPV疫苗系列接种的个体，可接种3剂HPV疫苗，接种时间分别是首次、之后1-2个月时和6个月时。

无论年龄如何，免疫功能受损者也应接受3剂疫苗系列接种。

这些推荐与ACIP一致。

妊娠期能接种HPV疫苗吗？

妊娠期通常不应接种HPV疫苗，因为其安全性信息有限，但妊娠期无意接种疫苗的相关数据越来越多且让人放心。

关于HPV疫苗的免疫原性

据报道，接种九价、四价和二价疫苗后抗体应答极好，女性和男性接种者的血清转化率分别为93%-100%和99%-100%。疫苗在较年轻者中诱导的抗体滴度通常高于年龄较大者。

●效力

多中心双盲安慰剂对照试验表明，四价、九价和二价HPV疫苗能有效预防新发和持续性宫颈HPV感染，并能有效预防宫颈上皮内瘤变(CIN)。四价和九价HPV疫苗还能高效预防其所覆盖HPV亚型相关的阴道上皮内瘤变(VAIN)、外阴上皮内瘤变(VIN)和生殖器疣。HPV疫苗试验还发现，男男性行为者肛门上皮内瘤变、女性肛门HPV感染和女性口腔HPV感染均减少。

●疫苗安全性

来自登记试验和许可后安全性监测系统的数据表明，除了注射部位轻微反应之外，HPV疫苗很安全且耐受性良好。疫苗接种后晕厥事件已成为潜在的严重不良反应，但它不是接种HPV疫苗所特有的。

●疫苗无法治疗HPV感染

医生应认识到，HPV免疫接种不能有效清除已存在的HPV感染、生殖器疣和肛门生殖器上皮内瘤变。HPV疫苗接种状态并不影响宫颈癌筛查推荐。

本文内容来自循证医学知识库UpToDate临床顾问《人乳头瘤病毒疫苗接种》等专题，仅供学习交流之用，不可作为临床诊疗依据。

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