男性尿道炎的诊断、治疗、用药

基础知识
一、定义
尿道炎是一种主要表现为排尿时疼痛和尿道出现异常分泌物的疾病,尿道炎是男性最常见的性传播疾病。男性尿道炎根据致病微生物的不同,可将其分为淋菌性和非淋菌性。检出衣原体的非淋菌性尿道炎称为衣原体性尿道炎,既不能检出淋病奈瑟菌也不能检出衣原体的尿道炎称为非衣原体非淋菌性尿道炎。
二、病因
尿道炎通常是因为致病微生物附着于尿道口内侧的舟状窝粘膜上并在那里增殖而引起的。许多微生物都可能作为致病微生物引起非衣原体非淋菌性尿道炎。其中,研究已经证实生殖支原体可以引发尿道炎。在淋菌性尿道炎的患者中,有20-30% 的患者同时检测出了衣原体。
1、淋菌性尿道炎
淋病奈瑟菌感染是由淋病奈瑟菌引起的感染,与生殖道衣原体感染一样,是一种流行的性传播疾病。人与人之间的接触是淋病奈瑟菌感染的主要传播途径,它主要引起男性的尿道炎和女性的宫颈炎。它还会引起附睾炎、输卵管炎、盆腔炎、播散性淋病奈瑟菌感染、咽部感染、结膜炎、直肠感染等。
2、衣原体性尿道炎
虽然沙眼衣原体是沙眼的致病微生物,但它也会感染尿道、宫颈和咽部,因为这些部位有类似于睑结膜的柱状上皮。沙眼衣原体主要感染泌尿生殖器官,衣原体感染在全世界所有性传播疾病患者中所占比例最高。在男性中,衣原体性尿道炎约占非淋菌性尿道炎的一半,在淋菌性尿道炎中,淋病奈瑟菌与沙眼衣原体混合感染的比例为20-30% 。男性衣原体感染的主要部位是尿道,尿道感染可能导致附睾炎。沙眼衣原体对前列腺炎的致病性仍存在争议。肛交可能导致直肠炎。在男性和女性中都存在大量无症状携带者。这可能是衣原体在性传播疾病中发病率最高的原因。
3、非衣原体非淋菌性尿道炎
生殖支原体、阴道毛滴虫、解脲支原体、流感嗜血杆菌、单纯疱疹病毒、腺病毒等微生物已被报道为可能导致非衣原体非淋菌性尿道炎的病原体。此外,口腔中的细菌,如脑膜炎奈瑟菌,偶尔会从尿道炎患者的尿液样本或尿道样本中被分离出来,考虑到新近性行为的多样性,这些微生物也可能是导致非衣原体非淋菌性尿道炎的病原体。在这些微生物中,阴道毛滴虫和生殖支原体的致病性已经确定。阴道毛滴虫是滴虫性阴道炎的病因。感染实验等也表明,阴道毛滴虫在男性尿道炎中具有致病性,使用NAATs进行检测的研究也发现由阴道毛滴虫引起的男性尿道炎的比例相对较高。如果检出阴道毛滴虫,则这种尿道炎称为滴虫性尿道炎。关于生殖支原体在尿道炎中致病性的证据已经通过基于修正的Koch假设的评估而积累起来:应该更频繁地对有尿道炎症状的患者进行微生物检测,而对没有症状的患者进行人和动物的接种实验,并从实验动物身上再次分离出相同的微生物,在使用了该微生物在体外试验中敏感的抗生素治疗后,患者在临床和微生物学上均达到治愈。其它一些微生物也被证明可能是导致尿道炎的病原体。偶尔会从有症状的尿道炎患者身上分离出解脲支原体。腺病毒和脑膜炎奈瑟菌也很可能是导致尿道炎的致病微生物,但对无症状男性患者进行的对照研究和基础研究是尚不充分,将它们确定为病原体的证据也不充分。然而,虽然在男性尿道炎患者尿道中检出的微生物致病性较低,但有时确需治疗,因为其中一些微生物会导致女性的细菌性阴道炎。
二、流行病学
1、在日本,尿道炎的发病率从1990年左右开始上升,在2002年左右达到高峰后开始逐步下降,但从2009年左右不再下降,趋于持平。
2、虽然在男性尿道炎患者中检出致病微生物的频率因实行检查的年份和地区而异,但沙眼衣原体在日本的检出率仍为最高,其次是淋病奈瑟菌和生殖支原体。
3、男性感染淋病奈瑟菌(淋球菌)者,约10% 无症状;一项收集了北医三院男科、泌尿外科、皮肤科门诊就诊的男性患者共2998例尿液标本的研究,标本检测阳性的为786例,阳性率26.2% ,其中,解脲脲原体(Ureaplasma urealyticum,UU)、淋病奈瑟菌(Neisseria gonorrhoeae,NG)、沙眼衣原体(Chlamydia trachomatis,CT)的阳性率分别为18.4% 、9.5% 和2.0% 。
三、分型
根据是否检测出淋病奈瑟菌,尿道炎分为淋菌性尿道炎和非淋菌性尿道炎。检测出沙眼衣原体的非淋菌性尿道炎称为衣原体性尿道炎,其他称为非衣原体非淋菌性尿道炎。偶尔会出现检测到阴道毛滴虫的情况,这种情况称为滴虫性尿道炎。
1、淋菌性尿道炎
2、非淋菌性尿道炎:衣原体性尿道炎、非衣原体非淋菌性尿道炎(滴虫性尿道炎)
诊断
一、临床表现
淋菌性尿道炎和非淋菌性尿道炎的症状表现不同。
1、淋菌性尿道炎:
在感染后3-7天出现症状。患者主诉尿道剧烈疼痛和排尿时疼痛,尿道口周围红肿。尿道分泌物量多,呈黄白色或脓性。症状的严重程度因感染部位而异,虽然尿道炎和结膜炎会出现明显症状,但宫颈炎可能无症状表现。咽部感染和直肠感染通常无症状,但患者也可能会在咽部感染时主诉咽痛和声音嘶哑,在直肠感染时主诉肛门不适、腹泻以及粘液脓血便。其症状比非淋菌性尿道炎严重。
2、非淋菌性尿道炎
在非淋菌性尿道炎患者中,症状在感染后1~3周出现。尿道疼痛和排尿时的疼痛程度较轻,许多患者主诉不适感、瘙痒和尿道异物感。尿道分泌物通常量少,较为稀薄。
(1)衣原体性尿道炎:男性的衣原体性尿道炎可能在感染后1-3周发病,由于许多患者的症状仍未被察觉,所以很难确定感染的确切时间。与淋菌性尿道炎相比,衣原体性尿道炎的潜伏期较长,症状出现较晚,症状趋于轻微。男性尿道炎的分泌物为浆液性,量少或中等,排尿时的疼痛通常较轻。相对较高比例的患者可能几乎没有症状,或只有轻微的尿道瘙痒或不适。在对20多岁的无症状男性进行的首段尿筛查试验中,检出衣原体的阳性率据报道为4-5%。急性附睾炎通常在男性衣原体性尿道炎之后发病,但也可能在没有明显尿道炎症状的情况下发病。中青年患者的急性附睾炎可能多由沙眼衣原体引起。衣原体性急性附睾炎通常表现为轻度肿胀,局限于附睾,与其它细菌所致的急性细菌性附睾炎相比,引起的发热较轻。衣原体性急性附睾炎的诊断方法与衣原体性尿道炎相似。
(2)非衣原体非淋菌性尿道炎:衣原体性尿道炎与非衣原体非淋菌性尿道炎的临床表现无差异。非衣原体非淋菌性尿道炎患者的症状差异很大,尿道分泌物可呈浆液性或脓性,可以存在尿道疼痛,排尿时疼痛,尿道不适症状和尿道瘙痒。由阴道毛滴虫所致的尿道炎会引起轻微的尿道疼痛或尿道瘙痒,但症状一般较轻,经常还会不出现症状。阴道毛滴虫也被认为会导致前列腺炎,据推测,生活在前列腺或精囊腺中的原虫会进入尿道并引起症状,但这一点尚未得到证实。
3、然而,症状表现因人而异,甚至有轻症的淋菌性尿道炎病例和非淋菌性尿道炎病例表现出像淋菌性尿道炎那样的严重症状。此外,尽管检测出沙眼衣原体,仍有约50% 的患者无症状表现。特别是,衣原体感染所致宫颈炎患者的男性伴侣可能没有衣原体感染的症状表现,因此他们必须谨慎。
二、辅助检查
原则上,根据尿道炎的症状和尿道炎症的相关表现来诊断尿道炎。通过对首段尿液样本、首段尿沉渣或尿道分泌物涂片进行弹力蛋白酶检测确定是否存在白细胞来确诊尿道炎症。
1、脓尿判断标准:
在放大400倍的显微镜下白细胞计数≥5个/每高倍镜视野(high power field,HPF)时(CDC指南中为≥10个/HPF),被判定为脓尿。当在放大1000倍的显微镜油镜下观察革兰氏染色的尿道分泌物涂片,检测到2个或2个以上白细胞时,也可判定为脓尿。
2、在第一次诊断时,根据尿道分泌物或尿沉渣的革兰氏染色结果,通过确认是否存在革兰氏阴性双球菌,如淋病奈瑟菌,如果没有条件用显微镜检查淋病奈瑟菌,则使用首段尿液样本进行核酸扩增试验(nucleic acid amplification tests,NAATs)检查。虽然淋病奈瑟菌也可以通过简单的染色来检测,但有必要与其他球菌相鉴别。如果通过镜检发现了淋病奈瑟菌,建议将尿道分泌物送检进行培养和药敏试验。此外,NAATs被用来检测首段尿液样本中的沙眼衣原体(表1)。如果在显微镜下未检测出淋病奈瑟菌,则应用NAATs对首段尿液样本中的淋病奈瑟菌和沙眼衣原体进行检测。如果存在尿道炎的症状,但不能确诊尿道炎症时,最好用NAATs同时对淋病奈瑟菌和沙眼衣原体进行检测。对于衣原体感染所致宫颈炎患者的伴侣,即使没有尿道炎或尿道炎症的相关症状,也应该通过NAATs对沙眼衣原体进行检测。
表1 日本可用于检测淋病奈瑟菌和沙眼衣原体的核酸扩增试验

3、由淋病奈瑟菌或沙眼衣原体引起的尿道炎可能进展为附睾炎。附睾炎患者的尿液样本中也可以分离出生殖支原体,但需要做进一步的病例积累才能确认它是否是引起附睾炎的致病微生物。附睾炎的主要症状是发热(通常是高热)伴阴囊肿大和压痛。通常还会伴有尿道炎症状。在尿道炎患者的咽部可能会同时检测出淋病奈瑟菌和沙眼衣原体。虽然在咽部检测出淋病奈瑟菌和沙眼衣原体,但大多数患者并未出现咽部症状。很少有病例主诉咽痛和声音嘶哑。淋病奈瑟菌和沙眼衣原体都可以通过NAATs来检测。关于评估抗生素对咽部感染的有效性,仍然存在一些不确定的问题,比如NAATs检测的时机。在日本,同时检测生殖器和咽部样本不在医疗保险的覆盖范围内。在肛交患者的直肠粘膜或直肠拭子检测中可能会检出性传播疾病的致病微生物。在出现生殖器外感染的情况时,在眼分泌物、血液、腹水、关节穿刺液等样本中也可以检测到性传播疾病的致病微生物。虽然可以通过NAATs在这些样本中检测出性传播疾病的致病微生物,但这些检测不在日本医疗保险的覆盖范围内。
4、男性尿道炎的各种分型的具体辅助检查方式:
(1)淋菌性尿道炎
可以通过尿道分泌物涂片革兰氏染色镜检、镜检尿道分泌物或尿沉渣,在选择性培养基上培养,以及通过使用NAATs检测首段尿或尿道拭子来检测淋病奈瑟菌。显微镜检查是快速诊断的方法,但不推荐用于直肠或咽部样本检测,因为在这类样本中很难识别出淋病奈瑟菌。随着多重耐药淋病奈瑟菌菌株的增加,应尽可能多地进行分离培养和药敏试验。对于NAATs,日本可提供的是TMA(APTIMAM Combo2衣原体/淋病)、SDA(BD ProbeTec ET™沙眼衣原体淋病奈瑟菌)、TaqMan PCR(Cobas®4800系统沙眼衣原体/淋病奈瑟菌)、实时荧光定量PCR(AccuGENETM m-沙眼衣原体/淋病奈瑟菌)、QProbe(GENECUBE®®淋病奈瑟菌)和TRC(TRCReady®沙眼衣原体/淋病奈瑟菌)(表1)。留取咽拭子或含漱液作为APTIMAM Combo2衣原体/淋病和TRCReady®沙眼衣原体/淋病奈瑟菌的检测样本,留取各种拭子作为BD ProbeTec et™沙眼衣原体淋病奈瑟菌的检测样本,留取含漱液作为COBAS®4800系统沙眼衣原体/淋病奈瑟菌的检测样本。使用AccuGENETM m-沙眼衣原体/淋病奈瑟菌和GENECUBE®®淋病奈瑟菌检测咽拭子样本不在日本医疗保险的覆盖范围内。
(2)非淋菌性尿道炎
1)衣原体性尿道炎:在衣原体性尿道炎的男性患者中,使用基于EIA的IDEIATMPCE衣原体检测方法,即NAAT,对患者的首段尿液样本进行检测,可以检出沙眼衣原体。使用NAATs的沙眼衣原体检测试剂盒对沙眼衣原体的检出具有较高的灵敏性和特异性,建议用于衣原体性尿道炎的诊断。在日本,医疗保险覆盖了五种NAAT:TMA检测(Aptima™Combo2衣原体/淋病)、SDA检测(BD ProbeTec ET™沙眼衣原体/淋病奈瑟菌)、TaqMan PCR(COBAS®4800系统沙眼衣原体/淋病奈瑟菌)、实时荧光定量PCR检测(AccuGENETM m-沙眼衣原体/淋病奈瑟菌)、QProbe检测(GENECECE®®沙眼衣原体)和TRCReady®沙眼衣原体/淋病奈瑟菌(表1)。涂抹尿道拭子也可以用作样本,但由于取样过程中会使患者感到疼痛,故不推荐使用,除非用于特殊目的,如沙眼衣原体的菌株采样。此外,不建议进行衣原体抗体检测,因为它不能反映出感染时间或治疗效果。
2)非衣原体非淋菌性尿道炎
①在30-50% 的非淋菌性尿道炎患者中检出了沙眼衣原体,这种情况被称为衣原体性尿道炎。此外,既未检出淋病奈瑟菌和也未检出沙眼衣原体的尿道炎称为非衣原体非淋菌性尿道炎。某些微生物具有与沙眼衣原体相似的致病性和药物敏感性,难以用常规方法培养检出,这些微生物被推测与非衣原体非淋菌性尿道炎有关。关于非衣原体非淋菌性尿道炎的致病微生物,已经进行了大量研究。特别是,在使用NAATs检测的研究中,在首段尿液样本和尿道拭子中检出了许多种类的细菌、病毒和原虫。
②滴虫性尿道炎:尿道分泌物或首段尿沉渣的湿片镜检证实有原虫蠕动,即可确诊。原虫的大小与白细胞相似,很容易观察到。虽然NAATs也可以检测出阴道毛滴虫,但使用NAATs检测阴道毛滴虫仅限于研究目的,不在日本的医疗保险范围内。
③与此同时,解脲支原体、脑膜炎奈瑟菌和流感嗜血杆菌等微生物也可能是某些患者的病因,首段尿液样本的培养检测有时会对诊断有所帮助。因为存在感染机会,也有一些病例被怀疑为性传播疾病,但尽管进行了各种检测,都未能检测出这些病例的病原微生物。
治疗
一、治疗原则
男性尿道炎的治疗原则是正确地治疗致病微生物。然而,许多尿道炎患者的服药依从性很差,比如症状缓解后即终止治疗,不遵医嘱服药,也不去诊所复查。此外,患者的病情也有可能涉及多种病原体,这些病原体可能同时在咽部、直肠以及尿道中被检测到。因此,最好选择一种最佳的治疗方案,该方案预期通过单次给药,即可对尿道、咽部和其他部位存在的性传播疾病致病微生物产生≥95% 的治疗有效率。如上所述,在首次就诊时确定是否检出淋病奈瑟菌,并鉴别淋菌性尿道炎和非淋菌性尿道炎后,即应开始治疗。如果患者的症状轻或无症状,应在通过检测(如NAATs)确定尿道炎的致病微生物后再开始治疗。疾病预防控制中心的指南推荐了一种对淋病奈瑟菌和沙眼衣原体都有效的治疗方案,例如双重疗法,因为预计患者不会接受再次检查。
二、淋菌性尿道炎治疗
1、最近,淋病奈瑟菌对抗生素产生了明显的耐药性,多重耐药越来越普遍。日本很少有菌株对青霉素类抗生素敏感,对四环素类和氟喹诺酮类药物的耐药率为70% -80% 。除非证实分离出的淋病奈瑟菌菌株对这些抗生素敏感,否则不能使用这些抗生素进行治疗。不能选择第三代口服头孢菌素进行治疗,因为它们的耐药率为30-50% 。头孢克肟在口服头孢菌素中具有最强的抗淋病奈瑟菌活性,通过每日两次、每次200mg的给药方案,疗程1-3天,在一定程度上是治疗有效,但也有许多治疗效果较差的病例被报道。过去曾被推荐的头孢地嗪,在2016年3月底之后已不再销售。因此,在日本医疗保险覆盖范围内且对敏感和耐药菌株均有效的抗生素仅有头孢曲松和大观霉素。
2、头孢曲松最初在日本的给药方案是通过静脉滴注,以1g单剂量给药。头孢曲松在美国的给药方案是肌肉注射250mg,在澳大利亚和欧洲的给药方案是肌肉注射500-750mg。1g头孢曲松的单次给药方案不仅治疗尿道淋病奈瑟菌感染有效,而且治疗咽部和直肠的淋病奈瑟菌感染也有效。大观霉素是一种通过肌肉注射给药的抗生素。它对淋菌性尿道炎的细菌学有效率接近100% 。然而,它对咽部淋病奈瑟菌感染的治疗效果已经被证明是很差的。它以大剂量肌肉注射给药,在肌肉注射时可引起剧烈疼痛。有报道称,国外某地区的大观霉素耐药菌株有所增加,但几乎所有在日本分离出的菌株对大观霉素都是敏感的。
3、头孢曲松是治疗淋病奈瑟菌感染的一线药物,2009年,日本报告了世界上第一例对头孢曲松产生耐药性的菌株。随后,法国和西班牙又报道了另外两例耐药菌株。虽然没有观察到头孢曲松耐药菌株的传播,但世界各地都报告了头孢曲松低敏感性菌株的增加,这样的趋势引起了人们的关注。尽管阿奇霉素被认为对淋病奈瑟菌感染的治疗有效,但已经有大量区域监测数据的报告表明,该药的治疗效果所有下降。因此,在日本,头孢曲松1g被推荐为淋病奈瑟菌感染的一线治疗方案。由于大多数淋病奈瑟菌菌株目前在日本被认为是可以用1g头孢曲松治疗的,因此与国外不同的是,不推荐应用考虑覆盖耐药菌株的双重疗法。然而,必须补充的是,根据淋病奈瑟菌对头孢曲松的耐药情况,可能会调整治疗方案。此外,预防性传播疾病致病微生物的传播与治疗尿道炎同样重要。在治疗性伴侣的同时,必须指导患者在治疗期间避免不使用安全套的性接触(包括口交)。
4、此外,由于国外已有一系列关于淋病奈瑟菌菌株对阿奇霉素高度耐药的报道,日本指南不推荐将阿奇霉素作为淋菌性尿道炎的一线治疗药物。如果患者对其他指南推荐的药物过敏或治疗无效,可以考虑使用阿奇霉素。在其他药物中,哌拉西林/他唑巴坦和美罗培南对淋病奈瑟菌有很强的抗菌活性,但这两种药物都不在日本医疗保险的覆盖范围内。虽然据报道双重疗法对耐药菌株有效,但在目前1g头孢曲松仍然有效的情况下,日本不推荐使用双重疗法治疗淋病奈瑟菌感染。然而,必须注意的是,随着淋病奈瑟菌耐药性的增强,推荐用于治疗淋菌性尿道炎的方案可能会发生很大的变化。
5、治疗结束后,应敦促患者复诊,查看衣原体检测结果及评估治疗效果,如果衣原体检测呈阳性,则应开始抗衣原体治疗。在治疗期间,应指导患者避免在不使用安全套的情况下进行性接触,并同时对其伴侣进行检查和治疗。
6、推荐方案:
(1)男性淋菌性尿道炎
1)首选方案:头孢曲松1g静脉滴注,单剂治疗。
2)次选方案:大观霉素2g肌肉注射,单剂治疗。
(2)淋菌性附睾炎
如果淋菌性尿道炎未得到治疗,尿道中的淋病奈瑟菌会上行至尿道并引起附睾炎。附睾炎最初发病时是单侧的,但在未经治疗的情况下会进展为双侧,治疗后偶尔会出现无精子症。局部炎症症状较重,阴囊肿大,局部疼痛剧烈,患者可能出现行走困难。患者经常伴有全身性炎症症状,如发热和白细胞增多。
1)首选方案:头孢曲松1g,每日1-2次,静脉滴注,疗程1-7天。应根据病情的严重程度调整用药方案。
2)次选方案:大观霉素2g,肌肉注射,单剂治疗; 若大观霉素初始治疗效果不佳,则在首次给药3天后,额外在双侧臀部分别加用2g大观霉素,总剂量共4g。
三、非淋菌性尿道炎治疗
非淋菌性尿道炎的判定标准是未检出淋病奈瑟菌的尿道炎。非淋菌性尿道炎的致病微生物包括多种细菌、原虫、真菌、病毒或未知病原体。在这些致病微生物中,沙眼衣原体在日本大约50% 的非淋菌性尿道炎患者中都能被检测到。在这种情况下,我们必须根据衣原体性尿道炎的治疗方案来治疗非淋菌性尿道炎患者。如果在治疗前检出了其它微生物,应给予非淋菌性尿道炎患者抗相应致病微生物的药物治疗。例如,阴道毛滴虫可以通过尿沉渣或尿道分泌物的湿片镜检观察到,滴虫性尿道炎患者应该给予甲硝唑治疗,而不是用大环内酯类药物或四环素。
1、衣原体性尿道炎
(1)应给予具有抗衣原体活性的抗生素进行治疗,如大环内酯类、四环素类和喹诺酮类抗生素。其他抗生素,包括青霉素、头孢菌素和氨基糖苷类,由于治疗效果差,不适用于治疗衣原体感染。对于衣原体性附睾炎伴高热的患者,建议进行静脉滴注四环素类抗生素,如米诺环素。在控制了发热症状,阴囊肿大消退后,将静脉滴注转换为口服米诺环素,总疗程14天以上。
(2)没有观察到抗生素耐药的沙眼衣原体的传播。然而,由于存在因再次感染和口服药量不足而导致治疗失败的情况,用药指导是必要的。
(3)在治疗感染者时,他们的伴侣也应该接受衣原体感染的检测,如果结果为阳性,他们的伴侣一定要接受治疗。衣原体感染所致宫颈炎患者的男性伴侣如果出现脓尿,即使没有症状,也可能出现衣原体感染检测阳性。此外,约有20% 无脓尿人群的衣原体感染检测呈阳性。为了避免伴侣之间出现困扰,在检测前即开始治疗是合理的,这是为了确保根除沙眼衣原体。
(4)最好在治疗2-3周后通过NAATs和EIA等方法检查沙眼衣原体的治疗效果,以确认治愈。血清抗体检测不能作为判定治愈的依据。
(5)推荐方案:
1)男性衣原体性尿道炎:口服阿奇霉素1000mg,单剂治疗; 口服克拉霉素200mg,每日两次,连服7天; 口服米诺环素100mg,每日两次,连服7天;口服多西环素100mg,每日两次,连服7天;口服左氧氟沙星500mg,每日一次,连服7天;口服托氟沙星150mg,每日两次,连服7天;口服StFX 100mg,每日两次,连服7天
2)附睾炎伴发热的治疗:
①米诺环素每次100mg,每日两次,静脉滴注,疗程3-5天。
②在发热症状得到控制且阴囊肿大消退后,更换为口服米诺环素100mg每日两次,总疗程14天以上。
2、非衣原体非淋菌性尿道炎
(1)滴虫性尿道炎:口服甲硝唑250mg,每日两次,连服10天。根据国外的报道,4-10% 的阴道毛滴虫对甲硝唑具有耐药性,但这一点在日本尚未得到证实。建议同时对患者的伴侣进行治疗,因为其中的许多人都患有滴虫性阴道炎。
(2)生殖支原体被确定为一种导致尿道炎的病原体。如果未检测到阴道毛滴虫,治疗则应首先假定生殖支原体是病原体。非衣原体非淋菌性尿道炎比衣原体性尿道炎的治疗更为困难,即使在经过相同方案的治疗后,有些患者仍会复发。生殖支原体对四环素类和喹诺酮类如左氧氟沙星的治疗反应较差,对大环内酯类药物最敏感。用大环内酯类和四环素类药物进行了治疗非淋菌性尿道炎的随机对照试验,结果表明了大环内酯类药物对于治疗生殖支原体感染的优越性。然而,使用一种大环内酯类抗生素,即阿奇霉素治疗失败的案例已经被报道,并从阿奇霉素治疗无效的患者的尿道样本中分离出了一株对大环内酯类高度耐药的菌株。生殖支原体对大环内酯类抗生素的耐药性与大环内酯类药物的作用位点23S rRNA V区的突变密切相关。
(3)在各项临床研究中,大环内酯类抗生素的治疗有效率也有所降低,在世界范围内都检测到了具有大环内酯类抗生素耐药相关突变(macrolide-resistance associated mutations,MRAM)的生殖支原体基因。日本也不例外,有40-70% 的生殖支原体菌株可能对大环内酯类抗生素耐药。莫西沙星被归入呼吸喹诺酮类药物,它被证明对这些大环内酯类耐药的生殖支原体治疗有效。虽然将莫西沙星用于治疗尿道炎不在日本医疗保险的覆盖范围内,但西他沙星具有很强的抗生素活性,并在临床研究中显示出对生殖支原体的疗效极佳。然而,已有使用莫西沙星治疗失败的案例被报道,并检测出了对莫西沙星耐药的生殖支原体菌株。正在研究对莫西沙星的耐药机制,怀疑可能与促旋酶基因和拓扑异构酶IV基因突变有关,但目前尚未得出结论。然而,可以作出合理的假设,对大环内酯类药物和呼吸喹诺酮类药物产生多重耐药的生殖支原体已经出现,由生殖支原体所致尿道炎的治疗在未来将变得困难。
(4)尽管对阿奇霉素的耐药性在逐渐进展,但考虑到在非淋菌性尿道炎中沙眼衣原体的检出率很高,建议使用阿奇霉素进行初始治疗,并在阿奇霉素治疗无效的患者中使用西他沙星。西他沙星每次给药100mg,一天两次,在较小剂量下的疗效可能较差。一份病例报告显示了大观霉素和多西环素的治疗有效性,一些药物如pristinamicin,索利霉素,gepotidsin正在研发中。解脲支原体对四环素类、大环内酯类和喹诺酮类药物的敏感性依次递减。虽然目前认为这3类抗生素均有效,但在喹诺酮类药物中,西他沙星的抗菌活性较强,而环丙沙星的抗菌活性较弱。
(5)推荐方案:
1)口服阿奇霉素1000mg,单剂治疗;
2)对于上述方案治疗无效的患者或高度疑似生殖支原体感染的患者。可口服西他沙星100mg,每日两次,连服7天;
3)如果在培养检测中单独检出脑膜炎奈瑟菌或流感嗜血杆菌,则需要根据药敏试验结果选择抗生素治疗方案。
经典用药
一、淋菌性尿道炎治疗
(一)青霉素类、四环素类和氟喹诺酮类抗生素
若分离出的淋病奈瑟菌菌株对这些抗生素敏感,则可以使用。
(二)头孢类抗生素
1、部分第三代头孢对淋病奈瑟菌菌株耐药率为30~50% ,不推荐口服第三代头孢菌素进行治疗。
2、头孢克肟:在口服头孢菌素中具有最强的抗淋病奈瑟菌活性,通过2次/d、每次200 mg的给药方案,疗程1-3 d,在一定程度上是治疗有效。
3、头孢地嗪:静脉注射、静脉滴注或肌内注射。淋病,每次0.25/0.5 g,一般一次给药。
4、头孢曲松:对敏感和耐药菌株均有效。
(1)日本的给药方案:通过静脉滴注,以1 g单剂量给药。1 g头孢曲松的单次给药方案不仅治疗尿道淋病奈瑟菌感染有效,而且治疗咽部和直肠的淋病奈瑟菌感染也有效。
(2)美国的给药方案:肌肉注射250 mg。
(3)澳大利亚和欧洲的给药方案:肌肉注射500~750 mg。
(三)大观霉素:对敏感和耐药菌株均有效。
1、仅供肌内注射,临用前,每2 g(1支)本品加入0.9% 苯甲醇注射液3.2 ml(1支),振摇,使呈混悬液。
2、成人:单剂一次肌内注射2 g(1支)。新生儿禁用。小儿体重45 kg以下者,按体重单剂一次肌内注射40 mg/kg;45 kg以上者,单剂一次肌内注射2 g(1支)。
(四)阿奇霉素:如果患者对其他指南推荐的药物过敏或治疗无效,可以考虑使用阿奇霉素。
成人一次0.5 g,一日1次,用药1日或2日后,改用阿奇霉素口服制剂一日0.25 g,7日为一个疗程。
(五)哌拉西林/他唑巴坦和美罗培南:对淋病奈瑟菌有很强的抗菌活性。
1、哌拉西林/他唑巴坦
(1)肾功能正常的成人和青少年的常用剂量为每8小时给予4.5 g本品。每日的用药总剂量根据感染的严重程度和部位增减,剂量范围可每6小时,8小时或12小时一次,从一次2.25~4.5 g本品。
(2)肌酐清除率>40 mL/min,无需调整剂量;肌酐清除率介于20~40 mL/min,13.5 g/日分次给药,4.5 g/次,q8h;肌酐清除率<20 mL/min,9 g/日分次给药,4.5 g/次,q12h。
(3)常规疗程为7~10天。
2、美罗培南
(1)每8小时给药一次,每次500 mg,静脉滴注。
(2)肌酐清除率介于26~50 mL/min,一个推荐剂量,每12小时;肌酐清除率介于10~25 mL/min,1/2个推荐剂量,每12小时;肌酐清除率<10 mL/min,1/2个推荐剂量,每24小时。
(六)日本推荐方案
1、男性淋菌性尿道炎
(1)首选方案:头孢曲松1 g静脉滴注,单剂治疗。
(2)次选方案:大观霉素2 g肌肉注射,单剂治疗。
2、淋菌性附睾炎
(1)首选方案:头孢曲松1 g,每日1~2次,静脉滴注,疗程1~7天。应根据病情的严重程度调整用药方案。
(2)次选方案:大观霉素2 g,肌肉注射,单剂治疗;若大观霉素初始治疗效果不佳,则在首次给药3天后,额外在双侧臀部分别加用2 g大观霉素,总剂量共4 g。
二、非淋菌性尿道炎治疗
(一)衣原体性尿道炎
1、应给予具有抗衣原体活性的抗生素进行治疗,如大环内酯类、四环素类和喹诺酮类抗生素。
2、推荐方案:
(1)男性衣原体性尿道炎:口服阿奇霉素1000 mg,单剂治疗;口服克拉霉素200 mg,每日两次,连服7天;口服米诺环素100 mg,每日两次,连服7天;口服多西环素100 mg,每日两次,连服7天;口服左氧氟沙星500 mg,每日一次,连服7天;口服托氟沙星150 mg,每日两次,连服7天;口服西他沙星(StFX) 100 mg,每日两次,连服7天。
(2)附睾炎伴发热的治疗:
①米诺环素每次100 mg,每日两次,静脉滴注,疗程3~5天。
②在发热症状得到控制且阴囊肿大消退后,更换为口服米诺环素100 mg每日两次,总疗程14天以上。
(二)非衣原体非淋菌性尿道炎
1、滴虫性尿道炎:口服甲硝唑250 mg,每日两次,连服10天。
2、生殖支原体非淋菌性尿道炎
(1)口服阿奇霉素1000 mg,单剂治疗;
(2)对于上述方案治疗无效的患者或高度疑似生殖支原体感染的患者。可口服西他沙星100 mg,每日两次,连服7天;
(3)如果在培养检测中单独检出脑膜炎奈瑟菌或流感嗜血杆菌,则需要根据药敏试验结果选择抗生素治疗方案。
最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 7720