糖尿病足治疗讲究边治边观察

按：

前期收录过糖尿病足治疗经验文献，

【1】糖尿病10余年，足部皮肤破溃，恰逢上海疫情，未能及时就医，感染加重，1个月前进上海顶尖三甲医院，予控制血糖，换药处理，住院约10天，转入我院，入院时足部感染较重。附图3 张；

【2】拔甲变截趾，这个糖尿病足连老医生也逃不过...

【3】蛆虫治疗糖尿病足（长见识）

【4】全国专家共识2020 & 糖尿病足（附件多个专家共识。）

【5】糖尿病足治疗：选对时机 循序清创（辛老师收录，有按语）

介绍“湿润烧伤膏”，有“独特的立体框架结构

【6】临床药师参与1 例糖尿病足感染患者的药物治疗实践

本文介绍 ：

糖尿病15年，5年的糖尿病足史。3年前，病情加重。自行用抗风湿膏，操作不当大面积受损，引发感染和不完全坏疽。到我院已经反复破溃两年之久。

3个标题介绍治疗：

标题-1；4周 袪除创面坏死组织；

（（其中有：棉球蘸取适量的“普通胰岛素，生理盐水”混合液涂抹创面，可能又要被 “处方点评”违规用药了！），但对我这个老药师，算是长见识））

标题-2；3周 保护新生肉芽组织

标题-3；12周 覆盖修复创面

文献小结感言：

隔行如隔山，临床医学，另有一番风云。多看点，多学点，不懂，先别发声，记在心里。

文献：

【1】病例分享 | 分享一例国内顶尖三甲转入的糖尿病足，浏览 9812 ·讨论 47

https://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/46602953

【2】拔甲变截趾，这个糖尿病足连老医生也逃不过...

丁香园内分泌时间 2022-07-01 20:30 发表于浙江，（图）

https://mp.weixin.qq.com/s/821xVVKY3y0_keeuomZ06w

【3】蛆虫治疗糖尿病足， https://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/46513652

【4】全国专家共识2020 & 糖尿病足，https://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/46830424

【5】糖尿病足治疗：选对时机 循序清创，https://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/46883832

【6】临床药师参与1 例糖尿病足感染患者的药物治疗实践

https://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/42041052

2022-08-27，辛老师，汇总编辑

糖尿病足治疗讲究边治边观察

辽宁省丹东市中心医院 于晓萍 程春霞 门川惠

家住辽宁省丹东市的孙奶奶已患糖尿病15年，且有5年的糖尿病足史。3年前，孙奶奶糖尿病足病情加重。其自行使用抗风湿膏治疗，因操作不当导致左足的足底足背皮肤大面积受损，进而引发感染和不完全坏疽。到我院治疗时，孙奶奶的足部已经反复破溃两年之久。

经检查发现，孙奶奶左足只有小脚趾相对完整，但已呈干枯炭黑色犄角状，其余脚趾严重缺损，面积达3厘米×7厘米。此外，其左足背正中稍内侧有4处大小为2厘米×1.5厘米的溃疡；自左小腿前的1/2处至足弓部位有2处大小分别为7厘米×5厘米和13厘米×2厘米的溃烂面；足底后1/3处有1处体积为2.5厘米×4厘米×1.5厘米的溃烂坑洞。

这些溃疡表面布满污垢且有的已结痂，创面边缘不整齐并有脓性分泌物。更严重的是，多处溃烂处形成坑洞，坑洞内贮满脓液。探查创面时，孙奶奶感觉不到疼痛，创面也没有出血，只有干枯坏死的浅筋膜覆盖在色泽晦暗的肉芽组织上。

全面了解孙奶奶的病情后，我们立刻研究制订治疗方案。针对局部溃疡面，我们决定采用原位再生复原技术治疗，主要治疗药物为湿润烧伤膏。

根据孙奶奶以往治疗情况，除了基础治疗外，创面修复的重点还包括袪除创面坏死组织、保护新生肉芽组织及预防感染。对此，我们不急于求成，把治疗分成3个阶段，循序渐进，以期获得最好的治疗效果。

4周 袪除创面坏死组织

第一阶段治疗历时4周。其间，护士每天为孙奶奶换药2次。具体而言，在常规外科消毒后，护士用剪刀或手术刀轻轻剪除坏死组织和黑痂，并适当扩大创面，使溃烂坑洞可畅通引流。然后，护士依次使用生理盐水、3%过氧化氢、生理盐水清洗创面上的污垢和坑洞里的脓液，并用无菌干纱布或无菌干棉签轻轻吸干创面上的水分。

考虑孙奶奶入院时血糖高达16.7毫摩尔/升，护士用棉球蘸取适量的“普通胰岛素400u（药物的效价单位）﹢30毫升生理盐水”混合液涂抹创面。在混合液完全自行吸收后，护士再外涂湿润烧伤膏，覆盖一层湿润烧伤膏油纱，用无菌干纱布包裹创面，进行全足包扎。

在治疗的第5天，孙奶奶足部创面的肿胀情况缓解，肿胀部位颜色变浅，坏死组织松软液化，易于清除。在治疗的第10天，创面周边和底部隐隐出现颗粒状新鲜肉芽组织，护士进行探查，创面有新鲜血液流出。这表明浅表创面正在再生。

此后，护士每天换药1次，并观察创面情况，根据创面基底颜色及渗出液的多少调整换药间隔时间。

3周 保护新生肉芽组织

当创面湿润洁净，新生肉芽组织健康生长，在纤维隔离膜的保护下，创面感染得到控制时，我们改为隔天换药1次，并使用湿润烧伤膏填充创面和溃烂坑洞的1/3，以便液体引流。之后，护士在创面上覆盖4～6层湿润烧伤膏油纱，外层包裹8～12层无菌纱布，并平整均匀包扎足部。

第二阶段治疗历时3周，肉芽颗粒生长融合，并填充溃烂坑洞，浅表创面愈合，深度创面出现再生。

12周 覆盖修复创面

第三阶段治疗的目的是促进创面边缘上皮再生，覆盖修复创面。整个过程历时12周。

我们使用生理盐水清洁创面及周围皮肤，以湿润烧伤膏油纱覆盖创面，并坚持每周换药2次。12周后，创面虽然仍凸凹不平，但已无瘢痕。

我们继续使用湿润烧伤膏油纱治疗，每周换药2次，两周后停止换药。此时，我们发现愈合创面的肤色均匀，光滑无瘢痕。1年后，孙奶奶来院复诊，其足部未出现溃疡复发。

观察笔记

每一次换药都有明显的止痛效果。治疗第10天，孙奶奶的疼痛感基本消失。夜间，不服用止痛药物，她也可安然入睡。

在换药的初期，每次揭开敷料，创面上布满脓性液化物，创面边缘及周边的坏死组织变松软，可轻松清除。清除液化物后，创面从灰暗污浊变得光泽洁净，细菌性和细胞性负荷逐渐消失，进而使感染得到有效控制。

在创面得到净化的同时，新生肉芽颗粒出现并逐渐融合填充缺损创面。创面边缘上皮再生形成颗粒样皮岛。皮岛逐渐扩大，相互融合覆盖创面，促进创面愈合。

接着持续换药一段时间，在彻底清除的坏死组织的创面上，可以看到一层覆盖在新生肉芽组织上的白膜样物质。

缺趾残端创面新生肉芽组织上也覆盖一层易于清除的白膜样物质，基底呈鲜红色，并有血液渗出。保留这层白膜样物质继续换药，不久创面会逐渐愈合。

这层白膜样物质会逐渐变为壳状物质，并自然脱落。愈合后的创面，光滑无瘢痕或瘢痕较少，形成不易复发的皮肤环境。

缺血性糖尿病足溃疡愈合缓慢，尤其是下肢动脉闭塞性趾端溃疡。对此，全身基础治疗，特别是改善肢端微循环至关重要。

创面治疗要伴随基础治疗全程，局部应用湿润烧伤膏，内外兼治，可达到良好的治疗效果。