#尿潴留#关于膀胱那点事儿

赶在月底前响应下皎儿老师的号召~~

我是产科医生，老实说，膀胱不归我管，但它有啥事总搞得我很烦，相信各位同行都会“心有戚戚焉”。

膀胱君有恙，和产科关系最密切的是尿潴留（虽然膀胱损伤也是个事儿，但不是本话题讨论的焦点，略过）。这个毛病，通俗说是拉不出尿，咬文嚼字说是排尿困难，无论是孕期、产前还是产后都常见，谁敢小觑，绝对让你吃不了兜着走。

尿潴留的原因很多，但都和膀胱颈有密切关系。从产科临床实践来看，膀胱颈角度异常、受压或机体不能产生足够的压力使尿液通过这个位置，都会导致尿潴留。下面就把鄙人的一点点经验拿出来现个丑，请各位老师点评一下。

孕期尿潴留

这种情况相信不少同行见过。我也碰到过孕12周已经4次急诊插尿管导尿的孕妇，更不用说曾在文献中看到的全孕期留置导尿的病例。一般见于极度子宫后倾后曲的女性，由于增大而后屈的子宫压迫膀胱颈，形成所谓“箍闭”状态，尿液无法通过而潴留。当子宫继续增大升出盆腔以后，由于膀胱颈不再受压，大部分病例能够自然缓解。也有部分病例是有阴道分娩史的经产妇，由于产后盆底功能下降，肌肉力量削弱、盆腔脏器下垂均可导致膀胱颈受压或失去正常解剖角度，也会导致尿潴留。部分存在先天性盆底功能不全的女性，亦可能在孕中期即难以耐受盆底受压，出现类似第二种情况的尿潴留。后两种原因导致的尿潴留病例孕期中可能需要反复导尿甚至长时间留置尿管。

少见的情况是孕晚期或围产期发生的尿潴留，一般发生在长期卧床安胎的病例。这类病人往往合并宫颈机能不全或宫颈受压（如双胎、羊水过多）的情况，需在卧床的同时抬高床尾，长期以往可引起膀胱位置上移，而随着妊娠进展，胎先露下降甚至入盆可进一步推高膀胱并对膀胱颈形成压迫。病人可主诉进行性加重的排尿困难甚至尿潴留。我曾碰到一例双胎妊娠的病人，无盆腹腔手术史及盆腔疾病史，孕晚期因宫颈机能不全采取头低脚高位卧床一月余，在剖宫产术前一周左右开始出现排尿困难，且进行性加重。术中我们采取的是耻骨联合上两横指的横切口，切开筋膜层后，在切口上缘上方约2cm的位置，隔着腹直肌纤维和腹膜摸到了尿管的球囊。当时我瞬间怀疑人生，差点以为切口开错，经反复探查才确认是膀胱上移。如果当时不加探查便仓促进腹，势必酿成膀胱破裂的惨案。后来我们是仔细寻找距膀胱边缘大概2cm左右的腹膜开口，探查证实盆腔内没有粘连，确实由于胎头入盆导致膀胱被挤压升高。通过锐性分离腹膜并轻柔下推，终于让膀胱回到了正常的位置上。

产前尿潴留

狭义的产前尿潴留，指的是产程中发生的尿潴留，这种情况相信大家碰到得更多。除外椎管内麻醉镇痛引起的尿潴留，进入产程未久即发生排尿困难，需要高度警惕胎位异常。产程停滞（宫颈开张受限）、尿潴留并伴有宫颈前唇水肿是前不均倾位的经典表现，一旦发现应该尽早排查。及时发现能够有效避免梗阻性难产导致的软产道损伤和膀胱损伤。

第二产程中发生的尿潴留多数和胎头长时间压迫引起的膀胱下移（阴道前壁膨出）和尿道周围组织水肿有关，不加处理可能阻碍胎头下降甚至导致膀胱破裂。无论是否需要阴道助产或接产时机成熟，确保膀胱排空都是有益而无害的。

产后尿潴留

这是导致阴道分娩产后出血的不可忽视的原因，我在本单位及帮扶医院均碰到过阴道分娩后尿潴留引起继发性宫缩乏力，由于未能及时发现引起严重产后出血的案例。阴道分娩的产妇往往存在不同程度的盆底肌疲劳，产后可能出现膀胱和尿道括约肌无力收缩而导致排尿困难，另一方面，产程较长、手术助产的病人，可能存在膀胱神经挫伤或水肿，产后出现一过性膀胱感觉丧失，由于没有尿意而无法及时排尿，也是导致尿潴留的重要原因。后一种情况甚至可能持续到产后1周，有时需康复治疗方能恢复。分娩后因疲劳或伤口疼痛不能或不愿及时排尿也是导致尿潴留发生的重要原因。

对于产后尿潴留，重视预防和及早识别最为关键。对于存在高危因素的产妇，例如产程长、手术助产的病例，可在产后导尿排空膀胱后再送回病房，必要时可短期停留尿管。产后加强巡视和查体，特别是对于经产妇、消瘦和体弱的产妇，不能仅仅口头询问排尿情况，应仔细检查宫底高度以及膀胱区情况。宫底高度异常者，特别主诉进行性加重便意感，应排除宫腔及阴道积血可能，评估是否存在宫缩乏力，及时对症处理。鉴于产后盆底肌肉疲劳是普遍存在的现象，对于查体发现膀胱区胀满者，可积极留置尿管，为肌肉恢复争取时间，同时避免药物治疗可能导致的并发症。