特殊临床状况出现低血钾哪些事项需要引起高度注意?看完再走

钾离子是维持人体器官功能的重要电解质，高血钾或低血钾都可能危及生命，尤其危重时的低钾血症。日常值班过程中经常会遇到患者出现离子紊乱，本文整理了特殊情况下低血钾及补钾相关注意事项，供战友学习。

一、糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态

糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态时，胰岛素缺乏促进钾从细胞内转移到细胞外。患者尽管存在尿中大量失钾，血钾可能正常，甚至升高。因此，一旦血钾低于4.5mmol/L就应该开始补钾，也有认为血钾＜5.0-5.2mmol/L就需要开始补钾^[1]。

部分糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态由于存在太严重的缺钾，也可表现为低钾血症。另外一点，由于胰岛素治疗会加重低钾，若血钾＜3.3mmol/L时应暂缓胰岛素治疗以避免心律失常和呼吸肌无力。

如血钾＜3.3mmol/L，静脉补钾的速度为20-40mmol/h（相当于氯化钠1.49-2.98g/h）。值得注意的是此时需要建立多个静脉通道补钾（外周静脉）。根据患者的脱水情况，校正钠水平，氯化钾的剂量，血压，容量状态选择在生理盐水或0.45%氯化钠溶液中补钾。维持血钾4-5mmol/L。

若血钾3.3-5.3mmol/L，每升液体中加入氯化钾20-30mmol（相当于氯化钾1.49-2.24g）。维持血钾4-5mmol/L。

二、甲亢低钾性周期性麻痹

甲亢低钾性周期性麻痹的低钾是由于钾分布异常导致，每位患者纠正低钾的补钾量不等，约为10-200mmol，这相当于氯化钾0.75-14.9g。对于这类患者要警惕反跳性高钾血症的出现。因此，建议口服补钾30mmol（相当于氯化钾2.2g）q2h直到症状缓解，24小时最大补钾量90mmol（相当于氯化钾6.7g）。另外一个办法是更慢的补钾速度：＜10mmol/h，相当于氯化钾0.75g/h。

三、心力衰竭

（1）推荐心衰患者血钾维持在4.0~5.0 mmol/L，即使处于正常低值血钾3.5~4.0 mmol/L，也应当补钾，同时注意补镁。

（2）使用襻利尿剂者，经验性补钾可降低全因死亡风险，且小剂量经验性补钾（<390 mg/d）可能是优选方案。

（3）同时补钾、补镁可降低心律失常的发生风险，且机制协同互补。

口服补钾初始剂量为60-80 mmol/d，分次服用，通常一次口服氯化钾3.0-4.5 g，可使血钾上升1.0-1.5 mmol/L。一般静脉补钾浓度为20-40 mmol/L，相当于1.5-3.0 g/L。高浓度的钾溶液必须经大静脉如颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉输入。密切监测血钾水平，建议血钾补至>4.0 mmol/L。

图1 心力衰竭合并低钾血症及理想血钾诊治流程^[2]

四、新冠肺炎合并低血钾

新冠病毒与人类肾素-血管紧张素系统（RAS）中的血管紧张素转换酶2（ACE2）结合，引起低钾血症，但原因及其对预后的影响尚不明确^[3]。钾是细胞内主要的阳离子，影响细胞膜极化。低钾血症导致细胞超极化，并加速心脏细胞和肺细胞去极化。血钾＜3 mmol/L的严重低钾血症，可引发室性心律失常和呼吸肌功能障碍，这两种情况均会危及重症新冠肺炎患者的生命，应值得广大医务工作者注意。

五、补钾注意事项^[4]

1. 见尿补钾：每日尿量在700 mL 以上或每小时30 mL 以上补钾较为安全；

2. 静脉补钾时应严密观察患者病情变化，心电监护，每2 ~ 4小时复查血钾；

3. 对难治性低钾血症，需注意纠正低镁血症；

4. 伴高氯性酸中毒宜用枸橼酸钾。伴代谢性酸中毒时，应先纠正低血钾，再纠正酸中毒；

5. 口服保钾利尿剂如螺内酯等，在肾功能不全时注意严密检测肾功能。

六、补钾过程中应该如何监测

补钾过程中需要注意监测严重低钾的反应，如心电图，肌无力，瘫痪等^[5]。对于甲亢低钾性周期性麻痹的患者，静脉补钾的速度＞10mmol/h（相当于氯化钾0.75g/h）容易出现反跳性高钾血症。开始补钾以后，建议每2-4小时测血钾监测患者对补钾的反应。如果能够耐受，可以继续原方案补钾直到血钾持续高于3.0-3.5mmol/L且低钾相关的症状已经消失。此后，补钾的剂量和频率可以减少（按照轻-中度低钾的原则处理）。

参考文献：

1. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, et al Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care. 2009 Jul;32(7):1335-43.

2. 中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组，中国心力衰竭患者高钾血症管理专家共识工作组. 中国心力衰竭患者高钾血症管理专家共识. 中华医学杂志，2021，101(42):3451-3458.

3. Dong Chen, Xiaokun Li, Qifa Song, et al. Hypokalemia and Clinical Implications in Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). medRxiv.

4. 葛均波，钟南山. 人卫版内科学 (第 9 版). 2018

5. Viera AJ, Wouk N. Potassium disorders: Hypokalemia and hyperkalemia. Am Fam Physician. 2015;92(6):487–95. 

@丁香通讯员