尿血1年，多次取出 20 cm「蚯蚓状」血块，这位女子怎么了？

患者女性，52 岁，以“间断全程肉眼血尿 20 余日”之主诉入院。

近1年来曾因相似“血尿”症状先后住院检查 2 次，曾行两次输尿管镜检查发现右侧肾盂及上段输尿管炎性息肉样表现，取活检均提示“炎症”，未见有明确结石、肿瘤、结核等异常提示，均保守治疗好转出院。既往无肾脏手术史及外伤史，否认家族中有类似病史。

近 20 天尿血越来越严重，间断出现全程肉眼血尿，发病时伴轻微右侧腰痛，无其他明确伴随症状。每次血尿发作时较严重，堵塞尿道，引起膀胱填塞，20 天来间断行膀胱血肿清除术 3 次，清除血肿中可发现多个长约 20 cm“蚯蚓状”血凝块。

入院时查血常规血红蛋白：91g/l，HCT：28.8%

泌尿系超声提示：双肾大小正常，右肾中度积水，右肾盂肾盏至输尿管上段内实性低回声，考虑凝血块；左侧输尿管未见明显扩张；膀胱内等回声团，考虑凝血块。

泌尿系平扫+增强如图：

提示：右侧输尿管上段局部走形欠佳，结构紊乱，其内高密度影，血块？占位？，必要时结合内镜检查，余右侧肾盂及输尿管扩张并见积血，右肾周及输尿管周围渗出性改变；膀胱内多发高密度影，考虑凝血块。

入院后给予留置导尿、持续膀胱冲洗、止血、预防感染、对症等治疗。保守治疗过程间断仍排出少量陈旧性血凝块，但血尿颜色逐渐转淡，总体病情稳定。

但 4 日后突然再次出现大量新鲜肉眼血尿，出血量较大，伴有长条状输尿管形血凝块排出。急查血常规提示：血红蛋白 74g/l，HCT 23.8%

讨论：

各位同行站友，你见过此类病例吗？

患者血尿症状严重，但血尿原因一直不明。基于已有病例资料，你认为血尿原因会是什么？

下一步要做什么检查？