老王的悲惨经历带您了解——液体复苏的六项指导原则（下篇）

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今天继续介绍血流动力学变化的评估、液体反应性与液体治疗的关系以及影响器官灌注因素的内容。

四、FC产生的血流动力学变化通常微弱而短暂

我们常对低血压患者进行容量负荷试验（Fluid Challenge, FC）。然而FC所产生的血流动力学变化通常微弱且短暂，但并非所有人都意识到这一点。Nunes等人^[19]评估了循环性休克患者进行FC时，血流动力学反应的持续时间。在本研究中，65%的患者有液体反应性，其心脏指数在输液（持续30分钟）结束时增加了25%。然而，在输液结束30分钟后，心脏指数已恢复到基线水平。Glassford等人^[20]对脓毒症患者FC的血流动力学变化进行了系统评价。结果提示，尽管FC后MAP立即增加了7.8±3.8 mmHg，但在1小时后MAP已恢复到接近基线，且尿量并没有增加。在对ARDSnet液体和导管治疗试验的回顾性分析中，Lammi 等人^[21]评估了127名患者中569次FC的生理学反应。根据方案，低血压或少尿患者将接受FC。在本研究中，FC后MAP增加了2 mmHg，但尿量没有增加。这些数据表明，FC可以用来评估低血压、循环性休克和少尿患者的液体反应性，但所输液体可能治疗并无明显效果。

五、液体反应性并不等于需要液体输注

健康人群通常都会对液体有反应性，并处在Frank-Starling曲线的上升支；即拥有一定的前负荷储备，但并不需要进行液体输注来“优化”至曲线的平台部分以实现最佳功能。类似地，对于重症、创伤患者及围术期患者而言，他们的液体反应性一般都不需要被推到Frank-Starling曲线的顶部。患者只有在有液体反应性并可能液体输注中受益的情况下，才应仅接受液体治疗，也就是说，我们每次都应该在液体输注之前综合评估潜在的益处和风险。只有在血流动力学获益能超过因容量增加而带来的风险时，患者才应继续接受液体输注。在患者不再对液体具有反应性时，不应再接受液体输注。随着患者的状态进入Frank-Starling曲线的顶部，钠尿肽释放将逐渐增加，同时我们也能发现到其心房压力增加和水肿的出现，输液的不利影响开始超过获益。有时，我们可能应该同时使用去甲肾上腺素对具有液体反应性的脓毒症患者进行治疗^[22]。去甲肾上腺素将增加静脉回流、SV和MAP，从而增加器官灌注，同时改善组织水肿的情况^[22]。

六、高CVP是影响器官灌注的主要因素

器官血流由动脉侧和静脉侧之间的压力差驱动。MAP减去CVP是器官灌注血流的主要驱动力。然而，当MAP处于器官自动调节范围内时，CVP便成为决定器官微循环的主要因素。在静脉压升高时，肾脏包膜下压将升高，从而导致肾血流量和肾小球滤过率降低^[23]。Legrand等人^[24]证明了CVP升高与急性肾损伤（AKI）之间的线性关系，高CVP是唯一与AKI独立相关的血流动力学变量。在重症患者和心衰患者中，CVP大于8 mmHg已被证明是高度预测AKI的指标。现在有数据表明，重症患者和创伤患者以及围术期患者的主要血流动力学目标是MAP大于65mmHg，CVP小于8mmHg。值得注意的是，这一CVP目标与当前的指南相矛盾，该指南建议的CVP目标定为大于8 mmHg，但若以CVP大于8 mmHg为目标，对低CVP的少尿患者进行液体治疗，可能反而会增加AKI的风险。

结论

液体复苏是麻醉医生、ICU医生、急诊医生和外科医生的基本技能，但其中许多临床医生对液体治疗的基本原则了解不足，导致产生了相互矛盾和甚至有害的治疗策略。液体治疗应以液体反应性评估为指导，同时确定液体输注的潜在获益和危害，并尽可能避免未经充分评估的大剂量液体输注。