病例分享39-低热、关节痛数月，尿检异常，答案是？

患儿女，9岁。因“反复低热4月，关节疼痛1月，尿检异常3天”入院。患儿入院4月前（约7月中旬）出现咽痛伴低热，08.01就诊于甲医院，查血常规无殊，自行予阿奇霉素5天后未见好转，8.5复查血常规感染指标轻度升高，肺炎支原体IgM(+)，胸片无殊,考虑“上呼吸感染”，予头孢拉氧5天，阿奇霉素(共4疗程)等治疗后仍有咽痛及发热，期间完善肝功能无殊，抗O(+)，血沉35mm/h，类风湿因子(-)，未予处理，仍有发热伴食欲减退；9.5复诊于乙医院，血沉、血常规、抗核抗体、心超无殊，期间患儿仍有低热，基本同前，伴间断咽痛，10月底患儿出现右侧髋关节、膝关节疼痛，程度不剧，家属未重视。11.16就诊我院门诊，查血常规：白细胞 10.66 *10^9/L，C反应蛋白(POCT) 6 mg/L，嗜酸性粒细胞直接计数 820 *10^6/L，抗O 1670.00 IU/ML，血沉、降钙素原、类风湿因子、CCP均正常，腹部B超无殊，予希克劳治疗5天症状无缓解，并出现泡沫尿，无血尿，无头痛、头痛，无恶心、呕吐等，11.21尿常规提示尿蛋白1+，肾功能：尿素 7.3，肌酐 126，尿酸185，为进一步治疗，复诊我院门诊，查尿常规提示尿蛋白2+，尿微量白蛋白 122.0 mg/L，血常规：白细胞计数 10.07 *10^9/L，C反应蛋白(POCT) ≤5 mg/L，肾功能：尿素 6.6 ，肌酐 124 ，尿酸 183，泌尿系B超无殊，故门诊拟“链球菌感染后肾小球肾炎？”收入院治疗。

患儿自起病以来精神、睡眠可，胃纳欠佳，体重近期下降4kg左右。

既往史、个人史、家族史无殊。

查体：神清，反应可，眼睑、全身无浮肿，双眼结膜充血，双侧颈部未触及肿大淋巴结，咽充血，双侧扁桃体II°肿大，双肺呼吸粗，未闻及干湿性啰音，心音有力，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹部平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，无肾区压痛、叩击痛。四肢活动可，肌力、肌张力正常，右肘关节压痛，双髋关节压痛，程度不剧。神经系统（-）。

考虑什么诊断？完善什么检查？

眼科会诊后诊断：变应性结膜炎；患儿目前监测肾功能提示肌酐120，为基础值2.2倍，故目前增加诊断：急性肾损伤（II期）；检查结果回示ASO升高，但补体正常，患儿病程稍长，目前不能完全除外链球菌感染后所致肾损伤；患儿肺炎支原体＞1:160，暂无临床表现，既往已阿奇霉素5次疗程治疗，故目前暂不予以处理，患儿关节疼痛可能与肺炎支原体感染有关，待继观，继续完善肘关节、髋关节MRI明确关节情况；患儿24小时尿蛋白定量0.94g（21mg/kg.d,为轻度蛋白尿）,继续监测患儿肾功能损伤情况，必要时拟完善肾穿明确肾脏情况。

考虑什么诊断？

患儿入院后完善相关检查，入院后予以卧床休息，优立新（11.24-11.29）抗感染，开同、百令等对症治疗监测血肌酐136→120→112→112，尿检提示尿糖+，尿蛋白1+，红细胞0，白细胞10-15个/HP，24小时尿蛋白0.94g(21mg/kg.d),尿蛋白电泳:白蛋白29.70%，TUB 70.30%,免疫球蛋白A 3.17 ↑，免疫球蛋白E 259.00 ↑，抗O 1440.00 IU/ML ↑，补体未见异常，考虑肾小管间质病变，建议患儿完善肾脏穿刺了解肾脏情况，家属拒绝并签字，12.1起予口服醋酸泼尼松片30mg qd（0.69mg/kg）；因患儿结膜充血，眼科会诊后予以奥罗他啶、氟米龙、左氧氟沙星滴眼液滴眼对症治疗，经治疗患儿关节疼痛、结膜充血等症状逐渐好转，监测肾功能尚未恢复，复查尿蛋白 + ，现无发热，无咳涕，无皮疹、关节疼痛等不适，患儿家属要求出院，劝阻无效，予自动出院，嘱不适门诊随访。

总结：

1.病史小结：患儿女，9岁。因“反复低热4月，关节疼痛1月，尿检异常3天”入院。起病为咽痛及低热，予阿奇霉素及其他抗生素治疗效果不明显。10月底出现右侧髋关节、膝关节疼痛，期间多次复查抗O升高。1月前出现尿蛋白1-2+，肾功能提示急性肾损伤（II期）。入院后尿蛋白提示肾小管性蛋白尿，考虑肾小管间质病变，签字拒绝肾穿。予醋酸泼尼松片口服，好转后自动出院。

2.急性间质性肾炎（acute interstitial nephritis，AIN），特征为肾间质炎性浸润，临床表现可有发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多和三种表现为主的三联征及关节痛。可由药物、自身免疫病、肾脏外的感染引起，多数为β-内酰胺类抗生素引起。此外还有肾小管间质性肾炎-葡萄膜炎综合征，表现为发热、厌食、关节痛、肌痛、多尿等。实验室表现为血肌酐升高（几乎所有患者就诊时就已出现）、嗜酸性粒细胞增多（25%-35%患者）、尿沉渣（白细胞、红细胞及白细胞管型）、蛋白尿、肾小管间质损伤征象。

3.该患儿发热起病，病程中有长时间的抗生素使用史，主要药物为阿奇霉素，关于抗生素相关的间质性肾炎，网上没有找到阿奇霉素的相关报道，因此到底是拉氧头孢引起，还是阿奇霉素目前还不得而知。但其排除了自身免疫病，结合患儿病中多次血液学指标，抗O高不代表现症感染，本身就可持续数月的时间，支原体稀释滴度同理，因此不考虑感染引起，所以药物引起的间质性肾炎倾向较大。而后患儿出现右侧髋关节、膝关节疼痛，有研究表明约45%的患者可出现关节痛，而随着甲氧西林的使用减少，关节痛逐渐成为间质性肾炎的主要症状。之后患儿出现了轻度蛋白尿及肾功能损害的表现，符合AIN就诊时即出现血肌酐升高的特点。入院查体双眼结膜充血，眼科会诊为变应性结膜炎，结合患儿TUB 70.30%，考虑存在肾小管病变，肾小管间质性肾炎-葡萄膜炎综合征需要考虑。因为患者拒绝肾穿，仍是缺少最有力的一环证据。

4.本病例的启发在于，对于长期发热的病人，除了感染、免疫相关及遗传代谢性疾病之外，还应想到长期的治疗所带来的机体其他脏器的损害。比如AIN引起的发热。其关节痛的表现同样具有很强的误导性，往往导向JIA、白血病、自身免疫病等。最后的结膜炎与尿检异常可能才是对真像的有利提示，除了KD、IBD、JIA及眼部疾病，结膜炎还能是AIN的提示。而急性肾损伤及尿检的异常则是诊断AIN的有利证据。

 参考文献：

孙世澜. 特发性急性间质性肾炎[J]. 内科急危重症杂志,2009,15(6):288-289. DOI:10.3969/j.issn.1007-1024.2009.06.004.

万建新. 变应性间质性肾炎[J]. 内科急危重症杂志,2009,15(6):282-284. DOI:10.3969/j.issn.1007-1024.2009.06.002.

王喜超. 急性间质性肾炎的病理研究及治疗[J]. 医学信息,2022,35(7):34-36. DOI:10.3969/j.issn.1006-1959.2022.07.009.