老王的悲惨经历带您了解——液体复苏的六项指导原则（上篇）

先来瞧个动画

看完上面小动画，大家是不是对液体反应性监测有了初步的了解呢？接下来我们将分两期为大家详细解读《液体反应性和液体复苏的六项指导原则》。本文编译自2016年Paul E. Marik, MD发表于Critical Care Medicine上的文章《Fluid Responsiveness and the Six Guiding Principles of Fluid Resuscitation》。

70年代初肺动脉导管技术开创了一种偏 “激进”的医学理念，即看似对患者有利的诊疗操作似乎应多多益善。通过评估中心静脉压（Central Venous Pressure, CVP）或肺动脉阻塞压进行激进的液体复苏曾被视为液体复苏的基石，以致大量危重、创伤患者无论其血流动力学状态如何，都接受了大量晶体液输注治疗^[1-3]。

然而，新的证据表明，激进的液体复苏可能会导致严重的组织水肿，并损害器官功能，从而导致并发症率和死亡率的增加^[4,5]。最近的一项国际队列研究评估了46个国家的液体复苏方案，得出的结论是：“目前对危重患者液体管理和评估似乎是任意的……而非循证的，这种情况可能是有害的。”^[6]本文提出了一系列符合生理学的液体复苏指导原则，并建议通过动态评估来衡量液体治疗的有效性。

一、液体反应性：液体复苏的基础

从根本上说，为患者进行容量负荷试验（Fluid Challenge, FC）的唯一目的是确认能否增加他们的每搏输出量（Stroke Volume, SV）；如果SV不增加，那输液没有任何用处，反而可能是有害的^[7]。如果患者的SV在容量负荷试验（通常为500 mL晶体）后增加至少10%^[7]，则认为患者具有液体反应性。

通常，只有在满足两个条件时，输液才会增加SV：

1）输液增加了压力血容量（Stressed Blood Volume, SBV），导致平均循环充盈压增加大于CVP的增加，从而增加了静脉回流梯度^[8,9]。

2）两个心室的状态都位于Frank-Starling曲线^[7]的上升支。

对危重病患者、创伤患者以及围术期患者的研究已证明，只有约50%的血流动力学不稳定患者具有液体反应性^[4,10,11]。这是一个被广泛忽视的事实^[1,2,12]，同时这也挑战了长久以来“补液是复苏的基石”的概念^[1,2]。这些研究也提示，只有拥有液体反应性的患者才应通过输液进行复苏。这一理念意味着重大的模式转变，并将“液体反应性”置于重症、创伤和围术期患者容量管理的中心位置。

二、临床体征、胸片、CVP和超声检查无法确认液体反应性

虽然低血压、心动过速、脉压减小、皮肤灌注不良和毛细血管再灌注缓慢等临床体征可能有助于识别灌注不足，但这些体征并不能确定容量状态或液体反应性^[13]。容量负荷试验后的CVP的绝对值或CVP变化情况在预测液体反应性方面的准确性可能相当差，理应摒弃^[10]。我们还应认识到，输液后平均动脉压（MAP）的变化其实也不能很好地预测患者的液体反应性^[11,14]。

此外，尽管超声技术受到广泛推崇^[3]，但通过超声测量腔静脉及其呼吸变异度在评估液体反应性时并不比CVP更准确^[15]。超声心动图在评估容量状态和液体反应性方面的作用也有限。通过经胸左室流出道速度（VTI）测定来估算SV的技术门槛很高，而且在ICU患者中有时不易完成测量或重复测量结果^[16]。此外，VTI无法灵敏地检测到被动抬腿试验（Passive Leg Raise, PLR）或容量负荷试验后SV的快速变化。

三、PLR或FC结合实时SV监测是确定液体反应性的唯一准确方法

目前，只有两种基于生理学的简单实用的方式可用以准确确定液体反应性，即PLR和FC^[7,17]。这些技术最好与微创或无创心输出量监测设备相结合，后者可以动态实时地跟踪SV的变化^[7,18]。PLR操作简单，只需不到5分钟即可完成。除了易于使用之外，这种方法的优点在于一旦双腿返回到水平位置^[17]，其效果能发生逆转。一项荟萃分析纳入了21项研究的结果证实了PLR在预测重症患者液体反应性方面卓越的诊断价值^[11]。确定液体反应性的金标准是FC后SV的变化^[7]。不过由于晶体液重分布非常迅速，应尽快在10-15分钟内完成输液。建议剂量为200-500mL。尽管很多文献推荐20-30ml/kg的大剂量液体输注^[2,3]，但这并不符合生理学，也可能导致明显的容量超负荷以致严重的组织水肿^[4,5]。

今天先讲到这里，下期我们将为大家继续讲解血流动力学变化的评估、液体反应性与液体治疗的关系以及影响器官灌注的主要因素等内容，希望大家持续关注百特医学频道哦！

参考文献

1. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al; Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32:858–873

2. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including the Pediatric Subgroup: Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580–637

3. Surviving Sepsis Campaign; 6 Hour Bundle Revised. Available at: http://www.survivingsepsis.org/News/Pages/SSC-Six-Hour-Bundle- Revised.aspx. 2015. Accessed April 9, 2015

4. Marik PE: Iatrogenic salt water drowning and the hazards of a high central venous pressure. Ann Intensive Care 2014; 4:21

5. Kelm DJ, Perrin JT, Cartin-Ceba R, et al: Fluid overload in patients with severe sepsis and septic shock treated with early goal-directed therapy is associated with increased acute need for fluid-related medical interventions and hospital death. Shock 2015; 43:68–73

6. Cecconi M, Hofer C, Teboul JL, et al; FENICE Investigators and the ESICM Trial Group: Fluid challenges in intensive care: The FENICE study: A global inception cohort study. Intensive Care Med 2015; 41:1529–1537

7. Marik PE, Monnet X, Teboul JL: Hemodynamic parameters to guide fluid therapy. Ann Intensive Care 2011; 1:1

8. Guyton AC: Determination of cardiac output by equating venous return curves with cardiac response curves. Physiol Rev 1955; 35:123–129

9. Marik PE. The physiology of volume resuscitation. Curr Anesthesiol Rep 2014; 4:353–359

10. Marik PE, Cavallazzi R: Does the central venous pressure predict fluid responsiveness? An updated meta-analysis and a plea for some common sense. Crit Care Med 2013; 41:1774–1781

11. Monnet X, Marik P, Teboul JL. Passive leg raising for predicting fluid responsiveness: A systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2015; In Press

12. Vincent JL, Pelosi P, Pearse R, et al: Perioperative cardiovascular monitoring of high-risk patients: A consensus of 12. Crit Care 2015; 19:224

13. Saugel B, Ringmaier S, Holzapfel K, et al: Physical examination, central venous pressure, and chest radiography for the prediction of transpulmonary thermodilution-derived hemodynamic parameters in critically ill patients: A prospective trial. J Crit Care 2011; 26:402–410

14. Monge García MI, Guijo González P, Gracia Romero M, et al: Effects of fluid administration on arterial load in septic shock patients. Intensive Care Med 2015; 41:1247–1255

15. Corl K, Napoli AM, Gardiner F: Bedside sonographic measurement of the inferior vena cava caval index is a poor predictor of fluid responsiveness in emergency department patients. Emerg Med Australas 2012; 24:534–539

16. Yong Y, Wu D, Fernandes V, et al: Diagnostic accuracy and costeffectiveness of contrast echocardiography on evaluation of cardiac function in technically very difficult patients in the intensive care unit. Am J Cardiol 2002; 89:711–718

17. Monnet X, Teboul JL: Passive leg raising: five rules, not a drop of fluid! Crit Care 2015; 19:18