清华长庚进修记-第二十回-左肝ICC
至今还清楚的记得我管的第一个肝内胆管癌患者，12年前的事了，是一个著名音乐人的父亲，60岁刚退休查体发现右肝3cm的肿瘤。主刀教授说这个病预后差，为了追求根治性做了右半肝切除+淋巴清扫，但是术后近2年时出现复发转移，再过半年就去世了。这个病例给我直观感受ICC比HCC要糟糕多了，手术效果差，但除了手术又没啥好办法。
然而这种直观感觉近两三年来彻底改变了。主要原因是越来越多的病人通过新辅助治疗或者降期治疗获益，比如最近这个左肝ICC的病例，为方便大家捋顺诊疗过程，我用图来表示：
有了病理后来我院就诊，肝胆胰中心的MDT讨论后决定新辅助+根治性手术刀的治疗策略，如下图所示：
影像评估PR，如图所示：
化验肿瘤标志物一路下行，如图：
术前评估要点：血常规、生化无明显异常；ICG-R15min：7%；解剖无变异，肝中静脉根部本肿瘤侵犯。
手术方案：左半肝切除+淋巴清扫+肝中静脉切除重建；如果术中切缘不够，备选方案就是扩大左半肝切除（左半肝+右前叶腹侧段）+淋巴清扫。扩大左半肝切除的话，剩余肝体积/标准肝体积55.7%，够用，那么标准左半肝就更够了。手术过程简述：
游离暴露，左中静脉共干予以悬吊；
Korker切口清扫13组淋巴结；16a2、b1淋巴结清扫并送检为阴性；
清扫肝门、8组、9组、胃小弯侧淋巴结；
巡肝中静脉劈肝，近端为保证阴性切缘予以切除，完整切除左半肝；
取异体血管行肝中静脉重建（有器官移植中心，异体血管伸手即来，豪横，给个特写）；
因为清扫了胃小弯侧淋巴结，为了防止术后胃瘫，行幽门成形术。最后术野如图：
手术时长480min，出血量200ml。术后病理报告：肝内胆管细胞癌，小胆管型，腺癌，中分化，瘤床区总大小约7x4x8cm，肿瘤呈多结节多灶分布，伴片状坏死（占比约80%），符合治疗后改变，可见神经侵犯，癌组织侵犯肝被膜、未突破；坏死组织内部分大胆管呈高级别上皮内瘤变；肝脏切缘未见癌浸润；肝中静脉断端未见癌浸润，肿物未累及肝中静脉。 瘤床肿物旁肝组织纤维组织增生与胆囊浆膜层粘连，癌组织未累及胆囊。淋巴结可见癌转移：（胃小弯淋巴结）1/17、肝门周（0/4）、（16b淋巴结）0/2。
要点总结：
1、该病理报告肿瘤80%坏死，至少从理论上说这个病人的预后要好于直接手术，治疗策略是正确的。提示我们在较晚的ICC开展降期治疗，甚至在可切除的ICC开展新辅助治疗。
2、病理报告淋巴结转移情况仅有胃小弯一枚。虽说目前对于ICC患者是否应常规清扫淋巴结还没有一致的结论，但是我们还是倾向于常规清扫12组、8组、13组，这个病例还支持一种说法-左肝ICC还应该清扫胃小弯侧淋巴结（我自己都碰到不下5例左肝ICC的胃小弯淋巴结阳性了，所以个人强烈支持清扫胃小弯淋巴结）。另外，清扫胃小弯侧淋巴结可能增加术后胃瘫的发生率，但是没有好不了的胃瘫，只是需要时间而已，这个病人术后胃瘫20多天，最后痊愈出院。
3、肿瘤侵犯肝中静脉根部，该如何选择合理的切除范围？a左三肝切除：对于一个化疗肝脏，手术风险较大，相信大多外科医生不会选此方案。b左半肝+右前肝蒂腹侧段切除：可以获得较好的阴性切缘，相较左三肝切除增加了余肝体积。但是肝中静脉留不下，而这个病人是肝中静脉优势型，术后相当部分比例肝脏的流出道受阻。c左半肝切除+受累的肝中静脉根部切除。该患者术中行此方案，发现剩余肝脏淤血范围较大，于是采用了异体血管行重建，这样最大程度减少了化疗肝脏术后出血、肝衰风险。而术后病理明确说切缘是没有问题的，甚至肝中静脉镜下也未见癌浸润，这也是术前化疗的另一个益处所在。
