（四十九期）左颈内长期导管，想说爱你不容易

微信公众号： “陈医生谈肾内”

作者：科普chen医生

对于从事血液透析血管通路的新人，是否总听前辈说过左侧颈内静脉置管风险大，同时置左侧长期管有两个生理性弯曲，导管流量受影响。但是万不得已的时候，总有一天我们还是要面对左侧长期导管置管。

──致左颈内长期导管

想说爱你不容易

一、SOP中血管通路的建立与管理章节，关于TCC（带隧道带涤纶套中心静脉导管）置管部位描述：

1.首选右侧颈内静脉；

2.其他部位 左侧颈内静脉、颈外静脉、股静脉；

3.尽量避免使用锁骨下静脉。

二、为什么首选右颈内静脉？

1.右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线

2.右侧胸膜顶低于左侧

3.右侧无胸导管。

一张图胜过千言万语，我们来拿图说话

看下图：

图中可以看到右颈内+右无名+上腔静脉，黄色的箭头路线，几乎是一条直线道路。笔直的道路走起来势必要轻松。

真实造影下右颈内中心静脉走形如下：

右颈内TCC置管后导管走形如下：

三、左侧颈内的走形又是如何？

1.左颈内静脉与无名静脉和上腔静脉，有两个生理性的的大弯曲

2.左侧肺尖高于右侧肺尖，左侧颈内静脉穿刺增加了气胸的风险；

3.胸导管注入左静脉角，左侧颈内静脉穿刺，增加了胸导管损伤的风险。

①胸导管是全身最长的淋巴导管。收纳左半身及腹部、两下肢的淋巴液，胸导管一般在第1～2腰椎前方形成起始部，此处称“乳糜池”，向上穿膈肌主动脉裂孔进入胸腔，注入左静脉角。如发生阻塞、破裂，可导致乳糜胸、乳糜腹。

②静脉角是位于颈内静脉与锁骨下静脉的夹角）

言归正传，继续拿图说左颈内走行

看下图

图中可以看到左颈内+左无名+上腔静脉，黄色箭头的走形，有两个方向的弯曲

置管过程中上图圈一、圈二的这两个弯曲的存在，和右侧相比就相当于先天性的不足，本身导管就容易不顺，还要经过两道弯曲的路，当然这上面的两个弯曲，在实际造影后会看到角度比上面图谱要严重的多，左无名和上腔静脉近乎直角，导丝没有足够的长度和支撑力，撕脱鞘和导管是很不容易通过的

实际造影如下：

这个夹角还算好点，看看下面这张图

圈2的角度近乎直角，开始用了一根0.035超滑导丝，撕脱鞘无法通过无名与上腔的夹角，撕开撕脱鞘保留导丝，送入长期导管，导管无法通过弯曲

最后尝试使用2根0.035超滑导丝沿长期导管动静脉端调整至下腔静脉提供足够支撑力，导管沿双导丝成功进入右心房上部

操作视频如下：

术后如下：

这黄箭头所示左侧崎岖的道路

最后小结一下：

1.左侧TCC置管，选择超声引导，面对这两个生理性弯曲，提前和家属做好沟通，一定要导丝调整到达下腔静脉，0.035导丝材质头部是软的，中间部分是硬的，所以让头端多往下腔，让中间部分有足够的支撑力，支撑导管通过左无名的大直角，保证导丝更好的引导支撑导管

2. 0.035导丝支撑力度不够时，可以送入两根0.035导丝，提供足够支撑力

3.注意跨越生理性弯曲不畅时，切勿暴力，避免损伤左无名静脉，小心纵隔血肿，压迫相应脏器，注意观察血压，有无呼吸困难。

最后今天恰逢医师，祝大家节日快乐