低钠血症-2

诊断及治疗流程

1) 有效血浆渗透压=2(Na+K)+Glu。排除非低渗性低钠血症 (等渗或高渗) ≥275mOsm/kg；①有效渗透性物质的增多导致低钠血症：血糖（见下面公式）、甘露醇、甘氨酸、HTK液、高渗造影剂、麦芽糖；假性低钠血症：高甘油三酯、高胆固醇和高蛋白血症、高免疫球蛋白血症、单克隆γ病。1) 急性、慢性：48h分界线。

2) 急重症状立即开始高张钠盐治疗：

（1）症状严重的低钠血症

A. 第一小时： 150ml 3%高张钠 静脉输注 20分钟

20分钟后复测血Na，

可重复输注

目标： 血Na↑5mmol/l

B. 1h后症状改善： 0.9% NS 静脉输注 直至开始病因治疗

第一个24h内限制血Na↑<10mmol/l

随后每日血Na↑<8mmol/l

目标：血Na 130mmol/l

复测血Na：6h，12h，qd

C. 1h后症状无改善： 继续输注3%高张钠或使血Na↑1mmol/l/h

                      停止输注3%钠盐：

症状改善血Na↑10mmol/l

血Na=130mmol/l

3%钠盐输注期间每4h复测血Na

(2) 中重度症状的低钠血症

A. 开始诊断评价

B. 停用可能的药物

C. 单次静脉输注150ml 3%钠盐（或等量） 20min

使每24h血Na↑5mmol/l 直至 血Na 130mmol/l

第一个24h内限制血Na↑<10mmol/l

随后每日血Na↑<8mmol/l

复测血Na：1h，6h，12h

(3) 无中重度症状的急性低钠血症

A. 纠正诱发因素

B. 开始诊断评价及病因治疗

C. 如果急性血Na↓>10mmol/l

单次静脉输注150ml 3%钠盐 （或等量）20min

复测血Na：4h

(4) 低血容量性慢性低钠血症

A. 静脉输注0.9% NS或平衡晶体液 0.5-1.0ml/kg/h

B. 维持血流动力学稳定

(5) 高血容量性慢性低钠血症

A. 限制液体摄入

B. 不推荐血管加压素受体拮抗剂

(6) SIAD

A. 一线：限制液体摄入

B. 二线：0.25-0.5g/kg/d尿素口服

               或低剂量袢利尿剂

               或口服氯化钠

不推荐血管加压素受体拮抗剂

治疗中注意事项

1． 尿量突然增加＞ 100 mL/h，提示血钠有快速增加危险。若低容量患者经治疗血容量恢复，血管加压素活性突然被抑制，游离水排出会突然增加，则使血钠浓度意外升高。

2． 如尿量突然增加，建议每 2 h 监测血钠。

3． 如低钠血症被过快纠正应采取以下措施: ① 如果第1 个24 h 血钠增加幅度 ＞ 10 mmol/L，第2 个24 h ＞ 8 mmol /l，建议立即采取措施降低血钠; ②建议停止积极的补钠治疗; ③建议有关专家会诊以讨论是否可以开始在严密尿量及液体平衡监测下以 ＞ 1 h 的时间，10 mL / kg 的速度输注不含电解质液体( 如葡萄糖溶液) 。

住院期间监测

治疗监测：血钠水平；

常规检测：血常规、肝肾功能、血尿酸、尿常规、24h出入量；

定性检测：24h尿钾、钠同步血钾钠、甲功、ACTH、血F、24h皮质醇、血尿渗透压（我院未开展）；

病因检测：肿瘤标记物、肺部CT、结核抗体、血TB-SPOT、BNP、PCT、G试验、头MRI,FDG-PET/CT（必要时）

出院标准及出院医嘱

根据病因不同而异：

1. 假性低钠血症:血糖、血脂和球蛋白升高等引起的假性低血钠，治疗原发病，比如病因为高血糖，根据病情给予降糖方案，血糖平稳，血钠正常出院。

2. 真性低钠血症分为血容量不低和低血容量的低钠血症。

1）低血容量的低钠血症：可见于摄入不足或排出增加，如经胃肠道、皮肤和第三间隙丢失，也可见于经肾脏丢失，如原发性肾上腺皮质功能低减、脑耗盐综合征和慢性肾病等。原发病治疗，如Addision，补充糖皮质激素后，消化道症状消失，血钠正常可出院。出院治疗方案：继续氢化可的松？mg qd OR bid（8am-4pm），监测血压、心率，注意消化系统症状，避免劳累、感染。如有感染、应激等情况，氢化可的松可适当加量；若血钠再次降低或消化道症状明显，需及时门急诊就诊。

血容量不低的低钠血症：①抗利尿不适当综合征(SIAD)：抗利尿不适当综合征（SIAD）是等容量性低钠血症的最常见病因。若患者SIAD诊断明确，内分泌科治疗方案：适当限水，监测饮水量、尿量、血电解质及体重变化，保证每日入量＜2000ml，尿量＜1000ml，避免劳累、感染。若血钠再次降低，需及时门急诊就诊。需进一步根据病因治疗。SIADH的常见病因有：a）恶性肿瘤：如支气管源性肿瘤、间皮瘤、胃肠道肿瘤、白血病、嗅神经母细胞瘤等。MDT协作，共同商议治疗方案，必要时上级医院诊治。b）肺部疾病：如肺部细菌和病毒感染、肺结核、肺曲霉菌感染等，多见于特殊细菌感染，如军团菌肺炎等。需要呼吸内科、感染科等科室协作诊治，必要时专科医院治疗。c）中枢神经系统紊乱：如脑卒中、出血、感染、创伤和精神病，均可增强ADH释放。需要神经内科、神经外科等科室协作诊治，必要时专科医院治疗。d）药物：包括氯磺丙脲、卡马西平、大剂量静脉用环磷酰胺和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等。根据病情，请相关科室评估是否能够停用。②继发性肾上腺皮质功能不全：补充糖皮质激素，消化道症状消失，血钠正常；需评估垂体功能，根据结果是否给予相应补充。③甲状腺功能减退：见于严重的甲状腺功能减退患者，低钠血症的严重程度与T4的降低程度成正比。逐渐补充优甲乐治疗，2-4周复查甲功；④稀释性低钠血症，见于心、肝、肾功能不全患者，治疗原发病，并请相关科室会诊，协作制定治疗方案以达到出院标准。