24小时补液量破万，且看重症医学科如何救治极度脱水急性肾衰患者

近期收治一极重度脱水导致急性肾功能衰竭病人，特此分享。

患者8月14日 19:45由急诊转至重症医学科。

1、病史：患者***，男，69岁，以被人发现意识不清5小时（代）为入院。

2、现病史：5小时前被人发现意识不清，伴呼吸困难、发热，最高体温达38.0℃，无明显恶心呕吐等情况、无明显胸痛，后被村里人紧急送至我院急诊科，完善相关检查后，急诊转至我科，自发病来，患者意识呈模糊状态，精神差，呼吸急促，大小便、饮食、体重近几天不详。。

仍需治疗的合并疾病情况：有长期雷公藤片，既往有肾穿刺病史，具体患者家属未能详细描述。患者自诉近3-4天未进食。

3、既往史：4月前在我院行腹腔镜下右侧疝无张力修补术，术后恢复可。身体状况差，否认高血压史、否认心脏病、否认糖尿病等慢性疾病病史。否认肝炎结核等传染病史。否认重大外伤史。否认输血史。否认药物过敏史、否认食物过敏史、否认其他接触物过敏史。预防接种史不详,无传染性疾病。

5、专科检查情况:患者入科时神志逐渐转模糊，精神极差，大小便未解，四肢干，双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干湿性啰音，体温37.6℃，心率98次/分，呼吸26次/分，血压161/83mmHg.心音可，四肢肌力约4-，对称，双侧病理征阴性。全身散在破溃。

6、辅助检查：暂无。

二、初步诊断：

 初步诊断   1、意识障碍待查  感染性发热？重度脱水？ 2、脱水 3、 急性肾功能不全4、肌肉损伤 6、 肾病综合征？7、电解质紊乱：

三、诊疗计划：

1、重症监护，特级护理，流质饮食，告病危；

2、完善血气分析，心电图，急诊检查，评估患者病情，完善床旁骨盆平片，排除骨折；

3、目前暂给予患者扩容补液，抗感染、营养心肌等对症治疗，密切观察患者尿量变化；

4、与患者家属沟通病情变化，告知风险及预后，必要时需血液透析治疗；

5、请示上级医师指导下一步治疗方案。

后续追问病史，患者近10天左右有挑花生有摔倒病史，前趴摔倒，后自行在家休息，家中独自1人，饮食水量逐渐变差。患者家属诉既往在武汉协和医院行肾穿刺，提示膜性肾病，已见报告。

2022年4月份曾在我院行腹腔镜下右侧疝无张力修补术，术后恢复可。

住院时检查

本次来急诊急查血提示：

整体印象：

患者既往有肾病综合征（膜性肾病）病史，且4月份在我院行手术治疗，当时血肌酐105ummol/l，电解质等未见明显紊乱，血白蛋白明显降低，符合肾病综合征表现。

今日再来，患者血肌酐较前明显增加至514ummol/l，且广泛心肌酶损伤，胸部CT未见明显骨折，髋部平片未见明显骨折。综合考虑，患者近期受伤，独自一人在家，进食进水量少，脱水导致急性肾功能不全，循环内环境紊乱，心肌酶极度升高。且患者双肺未闻及明显湿性啰音，皮肤干燥。

2022-08-14 19:45----08-15 07:45 第一个12小时

患者共进水量6550ml，按照先盐后糖，糖盐交替输注，监测血气分析，患者出量尿30ml，大便50ml。

08-14 07：45----19:45第二个12小时

早晨行中心静脉置管，测中心静脉压4cm水柱，继续补水。共进水4240ml，出量：尿800ml，大便150ml。

尿已出，一颗悬着的心终于放下。

后续患者出现了下消化道出血，呈淡红色，量不多，继续加强护胃、补液、扩容等对症治疗，现患者病情较前明显好转。现将检测血液指标以折线图绘制。

入院时血红蛋白126g/l

入院时血小板158*10^9/L

入院时血肌酐514ummol/l

D二聚体动态变化

入院时CK5155u/l现患者

PCT动态变化

现患者病情较前好转，仍间断腹泻，大便呈墨绿色稀便。

具体1、血肌酐较前明显下降；2、心肌酶谱较前明显下降；3、PCT较前明显下降 ；4、BNP较前我明显变化5、血小板较前明显下降 6、D二聚体较前下降后反升高 7、血红蛋白从来时126下降至100考虑脱水导致，后续101-95-101

具体请大家探讨治疗过程中的得与失吧，不想写了。