艾考糊精腹透液助力腹透有效治疗难治性心力衰竭

重点推荐

 一项回顾性研究对纽约心脏协会（NYHA）IV级心衰且肾小球滤过率(eGFR)>25ml/min的患者6个月观察期的临床资料分析，探究腹膜透析（PD）对心力衰竭（HF）患者住院率和心功能影响。

背景和目的

心力衰竭是一种衰弱性、致命性疾病，其发病率在发达国家中逐年升高。部分患者对一线药物治疗反应较差导致住院率增加。终末期充血性心力衰竭常合并肾脏疾病，其潜在机制是收缩性心衰引起的肾灌注减少、神经激素系统的激活、右侧充血和肾静脉高压，进而引起肾小球硬化、肾小管间质纤维化和肾小球滤过率降低。因此，消除水钠潴留是终末期充血性心力衰竭患者治疗的重要组成部分 。无论是间歇性腹膜透析（IPD）还是持续性非卧床腹膜透析（CAPD），已作为治疗难治性心衰患者的一部分。现有研究表明，通过PD治疗清除过多水钠可以改善心衰患者的心功能，降低住院率，并延长一线药物治疗无效难治性心衰患者的预期寿命。然而，关于PD治疗难治性HF的研究有限。

研究表明，艾考糊精腹膜透析液替代葡萄糖腹膜透析液，可增强超滤量，并可长时留腹12-16h。目前建议使用艾考糊精腹膜透析液每日1次长留腹，，亦有研究表明每日2次效果更佳。本研究目的是评估既往无终末期肾病患者接受PD治疗难治性心衰的疗效，主要研究终点为患者住院率，次要研究终点为心功能水平。

材料和方法

一项回顾性研究，于2014-2019年纳入两个腹透中心的NYHA分级为IV级且肾小球滤过率(eGFR)>25ml/min 的难治性心衰患者，入选患者分别选择CAPD、IPD或夜间间歇性腹膜透析（NIPD）治疗模式，分析6个月观察期内患者体重减轻、PD治疗前后的住院率、患者心功能水平和PD治疗相关并发症的临床资料。

结果

• 患者特征

 共纳入32例患者（男性28例、女性4例），平均年龄为63.8±11.9岁，平均随访时间为20.78±14.24个月。共20例患者接受CAPD治疗，9例患者接受NIPD治疗，3例患者接受IPD治疗，其中13名患者接受的PD处方，包括进行每日2次（10例患者）或者每日1次（3例患者）艾考糊精腹膜透析液的交换。

• 住院治疗评估

与PD治疗前3个月比较，治疗3个月后患者住院天数显著降低（治疗前12.4±10.5天 vs. 治疗后5.5±6.8天，p<0.0012），PD治疗前6个月与治疗6个月后这种差异保持不变（治疗前20.7±13.7天 vs. 治疗后7.7±8.9天，p<0.0001）。PD开始后，入院原因早期主要为液体超负荷未达到足够的超滤（UF），后期主要是感染并发症（PD相关感染）。PD治疗开始后3-6个月与前3个月相比，住院总天数略有减少(2.7±5.3天和5.5±6.8天，p=ns）。

• 改善NYHA分级

与治疗前比较，PD治疗后患者NYHA分级显著改善（p<0.0001）。超声心动图结果显示, PD治疗6个月后患者左心室射血分数（LVEF）显著改善（治疗前29.9±12.4 vs. 治疗后31.9±11.3%，p=0.039）。

• 肾功能、体重减轻和尿量

患者肾小球滤过率（eGFR）在6个月观察期内显著降低（42.9±18.8 vs. 35.3±19.9ml/min/1.73m2 ， p= 0.008 ），但PD治疗3个月后，eGFR降低不明显（39.2±19.3ml/min/1.73m2）。6例患者出现肾功能恶化，达到终末期肾病，其余患者肾功能稳定。与基线相比，患者体重在PD治疗1个月后显著降低（77.8±18.7vs. 76±18.2 kg，p=0.02），治疗3个月时较基线体重进一步下降（77.8±18.7 vs. 73.2±14.4 kg，p=0.02），与基线相比，随访6个月体重降低，差异无统计学意义（77.8±18.7 vs. 77.05±18.6kg，p=0.06）。患者尿量在PD治疗1个月后显著增加（1334+606 vs. 1529+499ml/ 24h, p=0.032）,治疗3个月后逐渐降低至1172+472ml/24h （p=ns）。混合效应分析显示，在随访结束时尿量无显著变化。

• 不同PD处方与eGFR、LVEF和体重减轻对患者存活率的影响

 接受3或3次以上交换的CAPD患者与接受1或2次的艾考糊精腹膜透析液交换的CAPD患者中位生存期分别为21个月和13个月（HR: 0.42, CI: 0.14–1.32, p=0.14），生存率没有显著差异。比较进行1次或2次艾考糊精腹膜透析液交换的IPD 或 CAPD患者与进行3次或更多次交换的 NIPD 或 CAPD 患者的生存情况，发现接受更强化PD计划患者的中位生存期更长（中位生存期为 21 个月与13个月，HR：1.83，CI：0.79 –4.27，p = 0.13)。 体重减轻平均值<1.25 kg和＞1.25 kg患者中位生存期分别为16个月和19个月（HR：0.83，CI：0.35~1.98，P=0.68）。LVEF 最低25%与最高75%患者的中位生存期分别为16个月和15个月（HR：1.245，CI：0.49-3.15，P=0.62），eGFR 最低25%与最高75%患者的中位生存期分别为19.5个月和20个月（HR：0.58，CI：0.178-1.87，P=0.31)，生存期均无显著差异，提示生存期与LVEF和eGFR的确切数值无关。eGFR恶化（<5 ml/min/1.73 m2）与eGFR正常（＞5 ml/min/1.73 m2）患者的中位生存期分别为16个月和21个月（HR：0.56，CI：0.24-1.33，P=0.16）。

• PD相关并发症及全因死亡率

11例患者发生腹膜炎，累计发生18次，总体腹膜炎发生率0.325次/患者年。一名腹膜炎患者需拔管后重新插入导管。两名患者出现PD导管功能障碍，其中一名患者需手术治疗。PD治疗耐受性良好，治疗期间无患者退出。在随访期间，23例患者在开始治疗后16.65±12.3个月（中位生存期17个月）死亡，9例（28.1%）患者在1年内死亡。

结论

PD治疗可作为治疗难治性心力衰竭的一种可行选择，减少住院率，减轻患者频繁住院负担，改善心功能，保护肾功能，且无明显并发症。在本研究大多数患者中，遵循相同的治疗模式(如果需要，可选择每天使用两次艾考糊精腹膜透析液)，充分利用艾考糊精特性的优势，以确保超滤量维持正常血容量状态。

推荐理由

心力衰竭（HF）具衰弱性和致命性，部分患者对一线药物治疗反应较差导致患者住院率增加。本研究表明PD治疗可作为治疗难治性心力衰竭的一种可行选择，减少患者住院率，减轻频繁住院负担，改善心功能，保护肾功能，且无明显并发症。艾考糊精腹膜透析液替代葡萄糖腹膜透析液，可增强超滤量，并可长时留腹12-16h。