ADEM的临床特征与治疗方案分享

临床特征

典型ADEM — 在大多数(但不是所有)病例中，ADEM的典型描述涉及前驱感染性疾病。典型表现出现于前驱疾病后数日至2个月(平均26日)，包括急性起病的多灶性神经系统症状伴脑病，常迅速加重导致需要住院治疗，大多数患者出现运动障碍，可累及单个肢体或者导致下肢轻瘫(双下肢部分瘫痪)或四肢轻瘫，感觉障碍较常见，脑干受累也常见，包括眼球运动障碍和构音障碍。

其他体征和症状可能包括头痛、不适、脑膜刺激征、共济失调、失语、视神经炎(有时为双侧)、眼球震颤、锥体外系运动障碍、尿潴留、癫痫发作和颅内压增高。

儿童比成人更常出现ADEM，儿童中诊断ADEM的必要临床特征之一是存在脑病，具体见表。在成人，存在脑病具有临床意义，可有助于识别出罹患其他疾病(如MS)的可能性较小、ADEM可能性更大的个体。但脑病不一定是诊断的必要特征，因此仅20%-56%的成人病例报告了脑病。

变异型 — 急性出血性白质脑炎(acute hemorrhagic leukoencephalitis, AHL)被视为ADEM的一种变异型。一些研究者识别出了其他ADEM变异型，包括部位局限型(如，感染后脊髓炎或脊髓神经根神经炎)，以及中枢和周围神经系统同时受累的类型，急性出血性白质脑炎 — AHL也称为急性出血性脑脊髓炎(acute hemorrhagic encephalomyelitis, AHEM)或Weston-Hurst急性坏死出血性白质脑炎(acute necrotizing hemorrhagic leukoencephalitis, ANHLE)，是ADEM的一种超急性变异型。AHL通常出现在感染性病变后，表现为脑膜刺激征、头痛、癫痫发作、多灶性神经系统征象、非对称性神经功能障碍和迅速进展至昏迷，脑部CT和MRI通常可见白质内出血病灶，其他病变特征包括水肿、放射冠点状出血、血管周围出血、血管壁破坏伴纤维蛋白沉积以及中性粒细胞浸润。

伴周围神经系统受累的ADEM — 有感染后神经系统综合征的成人患者可能存在周围神经系统受累的临床或亚临床电诊断证据，例如，一项报道评估了176例成人患者(中位年龄69岁)，其中一组患者存在单纯CNS综合征(脑炎30人，脑脊髓炎35人，脊髓炎47人)，另一组患者同时存在中枢和周围神经系统综合征(脑脊髓神经根神经炎30人，脊髓神经根神经炎34人)，周围神经受累通过电诊断检查结果异常来确定。周围神经损伤的临床表现包括肢体远端感觉异常、会阴部感觉缺失和肌肉萎缩，64例具有周围神经损伤电诊断证据的患者中有29例(46%)存在这些表现。与仅有CNS综合征的患者相比，周围神经受累的患者明显年龄更大、预后较差且复发风险增高。

治疗方案：

免疫抑制是ADEM的主要治疗方法。

初始治疗 — 我们推荐ADEM成人患者使用大剂量糖皮质激素进行初始治疗，在患者发病时即可开始使用糖皮质激素，并且可与阿昔洛韦和抗菌药物同时使用。常规治疗方案是静脉给予甲泼尼龙1000mg/d、治疗3-5日，然后予以口服糖皮质激素并逐渐减量(减量所用时间不定)。

糖皮质激素的疗效 — 在非对照观察性研究中，ADEM成人患者接受了静脉用甲泼尼龙治疗(1000mg/d，连用3-5日)，随后接受4-6周口服糖皮质激素逐渐减量方案，大部分患者获得了明显临床改善，在儿童中也已报道过静脉用糖皮质激素对ADEM有益的类似数据。

从个案报告或学者观点来看，目前还不清楚是否需要糖皮质激素逐渐减量，在临床实践中常采用较短时间的减量方案。

特定患者的经验性抗生素治疗 — 一些ADEM成人患者表现为发热、脑膜刺激征和急性脑病，并且有血液和脑脊液炎症的证据。如果这类患者存在脑炎但无明显原因，则应开始使用阿昔洛韦经验性治疗，并持续治疗至排除感染性病因。

没有必要对疑诊细菌性脑膜炎的患者进行经验性抗生素治疗，除非脑脊液检查提示有细菌性炎症表现。

初始治疗效果不佳 — 对于糖皮质激素疗效较差的ADEM患者，治疗选择包括静脉用免疫球蛋白(intravenous immune globulin, IVIG)或血浆置换。此外，若疑似ADEM患者应用糖皮质激素治疗效果不佳，则应查找其他病因。

静脉用免疫球蛋白 — 如果5日疗程的糖皮质激素疗效不佳，则可使用IVIG。一项报道中，3例糖皮质激素疗效较差的典型ADEM患者接受了IVIG治疗[0.4g/(kg·d)，静脉给药，连用5日]，结果在治疗的第1周即获得改善，并在头3周内实现最大获益。

在有电诊断或临床证据显示周围神经系统受累的ADEM患者中(参见上文‘伴周围神经系统受累的ADEM’)，一项前瞻性非对照研究发现，约50%的大剂量糖皮质激素治疗无效者经IVIG治疗获得了良好结局。

血浆置换 — 血浆置换也已用于糖皮质激素治疗无效的ADEM成人患者，但相关数据有限[51]。一项关于血浆置换治疗所有脱髓鞘疾病患者(包括10例ADEM患者)的回顾性队列研究显示，男性、反射检查正常和早期开始治疗与结局改善相关。

对于ADEM，血浆置换通常应在10-14日期间进行5-7次。一种合理的治疗方案是进行6次置换，每2日1次，每次置换1-1.5倍血浆容量。

其他治疗方案 — 环磷酰胺(静脉给予1g)也已用于糖皮质激素疗效较差的患者。为了实现最大获益，可能需要重复给药。

恶性水肿的处理 — 暴发性ADEM或AHL有时可进展为恶性占位性脑水肿，引起颅内压增高和脑组织移位或疝出，该过程可导致神经功能恶化，表现通常包括觉醒水平下降、瞳孔改变和运动反应恶化。这些神经系统表现提示需要采取紧急措施治疗脑水肿。

水肿不断恶化时的标准内科处理包括：密切监测神经系统并发症，采取措施降低脑内压，例如抬高床头、渗透性治疗、按需给予短时间过度通气，以及对脑水肿危及生命者实施偏侧颅骨切除术。

监测 — 对于仍无症状的ADEM患者，建议在数年内每年进行脑MRI平扫加钆增强检查，以监测是否出现新病灶和可能的MS。

若患者在ADEM发病时可检测到抗MOG抗体滴度，则应每6个月复查1次，至少监测1年。对抗体滴度持续较高的患者应予以密切临床观察，并每6-12个月进行1次影像学复查。抗MOG抗体持续血清阳性与复发风险增加相关。