ADEM的鉴别诊断

鉴别诊断

诊断过程中最具挑战性的是鉴别ADEM与MOG抗体相关疾病、NMOSD或MS首次发作。

在ADEM鉴别诊断中应考虑到的其他疾病包括感染性脑膜脑炎、神经系统结节病、血管炎、进行性多灶性白质脑病(progressive multifocal leukoencephalopathy, PML)和Behçet综合征。

MOG抗体相关疾病 — 存在MOG-IgG血清抗体表示另一种疾病，即MOG抗体相关疾病[48]。其特征是与CNS脱髓鞘相关的多种表现，包括ADEM和其他综合征，例如复发性和双侧视神经炎、横贯性脊髓炎和脑干脑炎。已提出的MOG抗体相关疾病诊断标准要求如下：MOG-IgG血清阳性，临床表现符合CNS脱髓鞘(即ADEM、视神经炎、横贯性脊髓炎、脑或脑干脱髓鞘综合征或者这些表现的任意组合)，并且排除其他诊断[18]。没有血清时，脑脊液MOG-IgG阳性也满足标准。短暂的血清阳性反应可能预示复发风险较低。

多发性硬化 — MS是一种以时间多发性和空间多发性为特征的慢性自身免疫性脱髓鞘病变。一些临床特征可有助于支持ADEM或MS的诊断，然而，两者也有大量重叠表现：

●ADEM通常在前驱病毒性疾病之后出现，而MS不会如此。

●ADEM可出现发热和颈僵硬，而MS中少见。

●ADEM通常会引起广泛的CNS功能障碍，常伴意识受损和/或脑病，而MS通常表现为单一症状(如视神经炎或亚急性脊髓病)且呈复发-缓解过程。MS发作通常不会引起脑病。

●共济失调是ADEM的常见起病特征，但较少成为MS的起病特征。

脑部MRI特征可能也有助于鉴别ADEM与MS，但根据单项检查无法将两者完全区分开：

●ADEM的MRI病灶通常比早期MS更多，表现为面积更大的双侧非对称性白质异常。

●ADEM的病灶往往边界不清，而MS的病灶边界更清楚。

●MRI上脑部病灶的新旧程度大致相同符合ADEM，而存在新旧程度不同的脑部病灶和/或存在“黑洞”(T1加权像低信号病灶)则提示MS。

●与MS相比，ADEM中更少出现脑室周围病灶。例如，一项回顾性病例系列研究纳入54例因急性脱髓鞘病变而接受评估的患者，35人最终诊断为单相ADEM，19人最终诊断为MS[13]。ADEM组比MS组更常出现对MS来说不典型的症状(74% vs 42%)，即脑病、失语、偏瘫、截瘫、四肢瘫、癫痫发作、呕吐或双侧视神经炎，并且ADEM组的脑部MRI也更常见灰质(皮质或基底节)受累(60% vs 11%)。反过来，ADEM组比MS组更少出现胼胝体受累(23% vs 79%)，也更少检出脑脊液OCB(20% vs 84%)。

视神经脊髓炎谱系疾病 — 这是一种CNS炎症性疾病，特征为免疫介导的重度脱髓鞘和轴突损伤，主要累及视神经和脊髓，但也可累及脑和脑干。疾病特异性AQP4抗体在NMOSD的发病机制中起到直接作用，其存在是鉴别NMOSD的依据，NMOSD的临床特征与其他神经炎症性疾病有重叠，例如MS和MOG抗体相关疾病。NMOSD的标志性特征包括双侧同时或短时间内相继出现的视神经炎(导致视力丧失)急性发作、急性横贯性脊髓炎(常引起肢体无力和膀胱功能障碍)以及最后区综合征(顽固性呃逆或恶心和呕吐)。其他提示性症状包括出现白天过度嗜睡或发作性睡病、可逆性后部白质脑病综合征、神经内分泌疾病以及(儿童)癫痫发作。虽然没有疾病特异性的临床表现，但某些极具特征性。至少90%的NMOSD病例有复发病程。

NMOSD的诊断标准(表 2)要求存在至少1个核心临床特征(如视神经炎、急性脊髓炎、最后区综合征)、AQP4-IgG检测阳性且排除其他诊断。在AQP4-IgG抗体状态为阴性或未知时，诊断标准更为严格，如下：

感染性脑膜脑炎 — 进行ADEM鉴别诊断时应考虑到感染性脑膜脑炎，尤其是对于存在发热、头痛和脑膜刺激征的患者。正如HSV感染中所见，急性病毒性脑炎通常会累及灰质并表现为癫痫发作。脑炎患者中最重要的诊断考虑是HSV感染，因为延迟治疗会影响并发症发生率和死亡率。脑脊液检查是疑似脑膜炎或脑炎患者的诊断所必需的。在有相应临床表现的情况下，脑脊液中以淋巴细胞为主提示病毒感染而不是细菌感染；无创伤性穿刺时，存在红细胞提示HSV或其他坏死性病毒性脑炎。对于脑炎患者，推荐进行针对HSV-1的诊断性脑脊液PCR以及针对西尼罗病毒的脑脊液和血清IgM抗体检查。针对其他病毒性病原体的检测取决于患者的旅游史以及昆虫和动物的接触史。在有相应临床表现的情况下，也可考虑进行针对西尼罗病毒、腮腺炎病毒和EB病毒的血清学检查。

结节病 — 结节病是一种可能累及任何器官系统(最常见的是肺和皮肤)的自身免疫性疾病。病理学表现为非干酪性肉芽肿。约5%的结节病患者会出现神经系统并发症。神经系统结节病的最常见特征为颅神经单神经病、神经内分泌功能障碍、局灶性或多灶性脑病、脊髓病、脑积水、无菌性脑膜炎、周围神经病或肌病，患者也可能出现类似炎症性病变(如ADEM或MS)的脑实质受累。结节病更常为慢性复发性疾病，不太可能呈单相病程。然而，神经结节病患者也可能不存在结节病的全身性特征，此时诊断就具有一定挑战性。因此，诊断性评估需要鉴别神经结节病与其他多种炎症性和感染性。对系统性结节病的全面评估(如胸部影像学检查、皮肤评估)可显示能取活检的组织，从而有利于评估。若无系统性结节病，可能有帮助的检查包括受累区域对比增强MRI(脑和/或脊髓)、脑脊液评估。

血管炎 — 血管炎可能类似ADEM，因其可表现为深部脑梗死引起的进展性多灶性功能障碍，头痛、癫痫发作、认知改变、心境改变或行为改变可见于ADEM患者，但这些表现更常见于某些血管炎患者。磁共振血管成像(magnetic resonance angiography, MRA)可发现异常血管，但常常不具诊断意义。虽然传统血管造影在血管炎的诊断中可能具有更高的敏感性，但仍可能出现阴性结果；为提高诊断率，可能需要进行柔脑膜活检。继发于系统性自身免疫性疾病的血管炎可通过恰当的类风湿病血清学检测和其他全身性表现来诊断。

原发性中枢神经系统血管炎(primary angiitis of the central nervous system, PACNS)患者可表现为神志改变，随后出现一系列多灶性CNS功能障碍，患者通常不存在系统性血管炎的体征和症状，如周围神经病、发热、体重减轻或皮疹。脑脊液细胞增多伴蛋白升高是PACNS的典型表现，但不具特异性。脑部MRI常常显示多支血管分布区的多处梗死，且受累区域多是脑卒中常见病因不会影响到的脑区(如胼胝体)。但这些表现并非PACNS所特有。符合PACNS(但不具诊断意义)的脑血管造影表现包括串珠样改变、环形或偏心性管腔狭窄、单支或多支动脉闭塞和/或无血管性占位效应，但血管造影在诊断方面的敏感性和特异性并不理想。PACNS诊断的金标准是柔脑膜及其下方皮质的病理学检查。然而，脑组织/柔脑膜活检诊断PACNS的敏感性仅约75%。

进行性多灶性白质脑病 — PML是一种由JC病毒引起的脑部炎症性脱髓鞘疾病。PML几乎仅见于免疫抑制个体。正如该病名所示，典型的PML呈进展性和多灶性，且累及白质。与ADEM相似，PML患者可能出现多灶性神经功能障碍，包括运动无力、视觉改变和认知功能受损。PML起病可能不如ADEM急骤，但可在数月期间迅速进展，常造成重度残疾和死亡。PML的典型神经影像学表现为对称性或非对称性多灶性白质脱髓鞘，这些病灶不符合脑血管分布区，且既无占位效应也无对比增强。

对于有相应神经系统和神经影像学特征的患者，PCR检出脑脊液中的JC病毒DNA可确诊PML，有时也可通过脑活检确诊。

Behçet综合征 — Behçet综合征是一种罕见疾病，其特征是复发性口腔阿弗他溃疡和全身性表现，后者可能为生殖器阿弗他溃疡、眼部病变、皮肤病变、胃肠道疾病、神经系统疾病、血管疾病和关节炎。Behçet综合征的多数临床表现应该是由血管炎所致。Behçet综合征在古丝绸之路沿线(从东亚到地中海)较常见且往往更严重，北美和北欧地区的患病率要低得多。该病通常累及20-40岁的年轻成人。

不足1/5的Behçet综合征患者会出现神经系统病变，男性比女性更常见。其神经系统损害可能类似于脱髓鞘疾病。患者可能存在急性或慢性复发性脑膜炎、伴精神状态改变的脑膜脑炎、灰质和白质多灶性实质损害或者脑干和颅神经受损。

对于Behçet综合征，尚无具有诊断意义的实验室检查发现，诊断是基于临床表现。常见表现是急性期反应物非特异性增多。脑脊液分析通常显示细胞增多；慢性期细胞计数<60/mL非常常见，但在Behçet综合征的急性脑膜炎表现期可能观察到细胞计数>500/mL。诊断标准要求患者存在复发性口腔阿弗他溃疡(1年内发生3次)且还具有以下表现中的2种：复发性生殖器溃疡、眼部病变、皮肤病变或针刺反应试验(pathergy test)阳性。