PCI术后亚急性支架内血栓形成1例

来源自：心在线网站

【病史】

56岁男性，因“突发胸闷10天”于2015年8月20日入院。【点击查看全文】

现病史

患者于10天前无明显诱因出现胸闷，就诊于当地医院，心电图示：窦性心律，心率58次/分，II 、III 、aVF导联ST段抬高0.2～0.3 mV，aVR导联抬高0.2 mV。肌钙蛋白14.52 U/L（当地最高值）。考虑“急性心肌梗死”，给予尿激酶150万单位溶栓，2小时内症状减轻，考虑溶栓再通。为进一步治疗收入我科。

既往史

既往胃炎5个月，否认“高血压病”、“糖尿病”、“高脂血症”等病史。

家族史

无早发心脑血管疾病家族史。

【体格检查】

P：67次/分，BP：90/60 mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部无压痛，双下肢无水肿。

【实验室检查】

血气分析

pH 7.367，PCO2 47.0 mmHg，PO2 50 mmHg，BE 2 mmol/L，SaO2 83%。

其他

BNP：14.5 pg/ml。血小板聚集率：77%。Na 142 mmol/L，K 3.9 mmol/L。

【辅助检查】

入院心电图

窦性心律，67次/分，II导联可见q波，III、aVF、V7～V9导联可见病理性Q波，I、aVL、V4～V9导联T波低平，双向、倒置。

【诊断】

初步诊断

冠心病

      急性下壁、后壁心肌梗死

      Killip I级

      尿激酶溶栓术后

【诊疗经过】

患者入院后，给予阿司匹林、氯吡格雷、依诺肝素、匹伐他汀、贝那普利、单硝酸异山梨酯、酒石酸美托洛尔等药物治疗。完善相关检查：① 超声心动图示：左室舒张功能减低（I度），EF 67.80%；② 冠状动脉造影（CAG）示：LM未见异常；LAD散在斑块浸润，中段可见一长约10 mm心肌桥，收缩期狭窄最重80%；D1未见明显异常；LCX散在斑块浸润，中远段弥漫狭窄95%；RCA散在斑块浸润，未见有意义狭窄（2015年8月21日）。行PCI术，于LCX病变部位置入1枚2.5 mm×24 mm支架。术后用药：比伐卢定24h，替罗非班90h。停用替罗非班后约14h患者再次出现胸痛，心电图II 、III 、aVF导联ST段抬高，给予肝素和替罗非班泵点后症状不缓解。急诊CAG示：LCX支架近端完全闭塞，可见血栓影。再次行PCI术，经导丝送入Tazuna 2.5 mm×15 mm球囊反复扩张LCX病变处，复查造影示TIMI血流3级。术后用药：肝素48h，替罗非班1周，换用替格瑞洛。

术后强化抗凝抗血小板治疗后，患者未再发胸痛。

问题1：支架内血栓形成的定义是什么？

专家解读

美国ARC将支架内血栓形成的新定义统一分为3类：（1）明确的（definite）支架内血栓，指出现急性冠状动脉综合征（ACS）并经冠脉造影证实有阻塞血流的血栓或病理证实血栓形成；（2）可能的（probable）支架内血栓, 指术后30d内不能解释的死亡或未经冠脉造影证实靶血管重建区域的心肌梗死；（3）疑似的（possible)支架内血栓, 指术后30d直至随访结束期间出现任何不能解释的死亡。

问题2：什么叫亚急性支架内血栓？

专家解读

根据发生血栓时间将支架内血栓形成分成3类：（1）急性支架内血栓，指支架置入术后24h内形成的血栓；（2）亚急性支架内血栓，指术后1～30d内形成的血栓；（3）晚期支架内血栓，指30d后血栓形成。

问题3：支架内血栓形成的危险因素有哪些？

专家解读

术后支架内血栓形成是PCI治疗的严重并发症，虽然发生率低，但临床后果严重。支架内血栓形成的危险因素包括患者的临床及病变特点、介入操作和支架本身因素及抗凝治疗等多方面，具体如下。

1. 临床及病变特点：糖尿病、肾功能不全、ST段抬高心梗、长病变、LAD病变为支架内血栓的独立预测因素。糖尿病患者的冠状动脉多表现为多支血管病变、弥漫性的长病变或分叉病变，需要置入多个支架，从而增加了血栓形成的机会。急性心肌梗死患者均处于高凝状态，而靶血管的原有附壁血栓可成为新形成的血栓的核心，使血栓迅速扩大，故容易形成支架内血栓。

2. 介入操作因素：PCI术中导引钢丝通过、球囊扩张及支架释放均可损伤血管，造成内膜撕裂，使内膜下胶原纤维暴露，激活凝血系统，从而形成血栓；缺血再灌注损伤机制可能也参与了支架内血栓形成；靶血管直径及残余狭窄程度也是影响支架内血栓形成的重要因素。支架扩张不完全、支架不能完全覆盖病变、支架术后残余狭窄及残余夹层都是血栓形成的原因。

3. 支架本身因素：支架为金属异物，本身有致血栓形成作用；药物涂层支架能抑制内膜增生，降低再狭窄发生率，但同时造成内皮化延迟；支架本身的相容性和内皮修复不全也会诱发血液高凝状态，而这些因素均会使血栓形成的危险性增高。

4. 抗凝治疗：中断抗凝治疗是影响支架内血栓形成的重要因素。

问题4：如何预防和处理支架内血栓形成？

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