病例良性与恶性肝结节：具有病理相关性的 MR 成像

根据目前使用的命名法，肝细胞结节性病变只有两种类型：再生性病变和发育不良或肿瘤性病变。再生结节包括单腺泡再生结节、多腺泡再生结节、肝硬化结节、节段性或叶状增生和局灶性结节性增生。发育异常或肿瘤结节包括肝细胞腺瘤、发育异常灶、发育异常结节和肝细胞癌（HCC）。许多这些类型的肝结节在 HCC 的从头和逐步癌变中发挥作用，包括以下步骤：再生结节、低度不典型增生结节、高度不典型增生结节、小 HCC 和大 HCC。最先进的磁共振 (MR) 成像有助于大多数肝结节病例的检测。

局灶性结节性增生

FNH 是一种良性肝肿瘤，主要发生在女性的育龄期，但男性和儿童中也有病例报告。典型的宏观特征是中央星状瘢痕，有放射隔，从而将病变分成许多排列异常的正常肝细胞结节。中央瘢痕包含来自肝动脉的厚壁血管，可为病变提供良好的动脉血供 。FNH 最典型的微观特征是纤维间隔和肝细胞增殖区域 。FNH 内的结节缺乏正常的中央静脉和门静脉。在中央瘢痕内看到的胆管不与胆管树相连。FNH 被认为是一种再生性良性结节。 在 MR 成像中，FNH 在 T1 加权图像上呈轻微低信号，在 T2 加权图像上呈轻微高信号 。FNH 在 T1 和 T2 加权图像上也可能几乎等信号。与肝细胞腺瘤不同，FNH 在 T1 加权图像上的信号强度很少高于肝脏。中央瘢痕在 T2 加权图像上具有高信号强度 。FNH 在动态对比增强序列的动脉期显示出非常强烈的均匀增强。中央瘢痕和放射状间隔在延迟图像上显示增强。

图 1.  肝硬化中 HCC 的逐步致癌途径。一个或多个再生结节可能表现出异型性（○）并转变为发育不良结节。异型性表明细胞核的形状和大小以及肝细胞的细胞质发生了许多变化。这些变化通常导致细胞数量增加（细胞数量增加），这些细胞可能存在于小细胞群（小细胞发育不良）或大细胞群（大细胞发育不良）中。发育不良结节内的异型性可进一步发展并产生大小不一的 HCC。除了细胞变化外，HCC 中的肝实质结构经常会发生扭曲。

(a)正常肝实质的显微照片（原始放大倍数，×400；苏木精-伊红 [HE] 染色）显示肝细胞排列成单细胞层并由血窦分隔（箭头）。请注意，细胞核和细胞质在整个标本中具有相似的外观。

(b)肝肿瘤活检标本的显微照片（原始放大倍数，×400；HE 染色）显示正常排列的肝细胞（直箭头）和含有胆管结构的纤维间隔（弯曲箭头）（★）。这些发现与 FNH 的诊断相符。

 FNH:轴向 T2 加权脂肪饱和快速自旋回波 MR 图像显示病变（白色箭头），相对于正常肝组织主要是等信号，中央有明亮的疤痕（黑色箭头）。

FNH:轴向动脉期动态对比增强三维梯度回波 MR 图像显示病灶（白色箭头）有强烈的均匀强化，而中央瘢痕（黑色箭头）没有强化

FNH:轴向延迟对比增强梯度回波 MR 图像显示病变（白色箭头）相对于正常肝组织等信号，中央瘢痕增强（黑色箭头）

活检标本的显微照片（原始放大倍数，×200；HE 染色）显示正常排列的肝细胞（白色箭头）和含有胆道结构（弯曲箭头）的纤维隔膜（黑色直箭头）。这些发现的组合与 FNH 一致。

肝细胞腺瘤

肝腺瘤通常发生在使用口服避孕药的年轻女性身上 。在 1960 年代初引入口服避孕药之前，医学文献中很少报道这些肿瘤。据报道，它与其他疾病或肝细胞刺激剂有关，例如家族性糖尿病、半乳糖血症、1 型糖原贮积病和合成代谢类固醇 。肝细胞腺瘤由可能类似于正常肝细胞的细胞片组成 。与 FNH 不同，肝细胞腺瘤缺乏中央瘢痕和放射隔。坏死和出血是疼痛的常见原因。此外，根据目前使用的术语，肝细胞腺瘤被归类为癌前结节。由于其潜在的出血和恶性变性，肝细胞腺瘤最好通过手术治疗 。在 MR 成像中，肝腺瘤在 T1 和 T2 加权图像上与周围肝实质的信号强度通常没有太大差异。病变在 T1 加权图像上为轻度低信号至中度高信号，在 T2 加权图像上为轻度高信号 。它们在动脉期表现出均匀增强的晕，在动态钆增强成像的后期变得几乎等强度。

肝细胞腺瘤的显微照片（原始放大倍数，×400；HE 染色）显示或多或少的正常肝细胞排列成一个或两个细胞层（箭头）。肿瘤不包含任何纤维间隔或胆道结构。在组织病理学分析中，这些发现的组合是典型的肝细胞腺瘤。

 肝细胞腺瘤。轴向 T2 加权脂肪饱和快速自旋回波 MR 图像显示相对于正常肝组织等信号的病变（箭头）。不存在中央疤痕。

轴位动脉期动态对比增强三维梯度回波 MR 图像显示病灶（箭头）具有强烈的均匀强化。

轴向延迟对比增强梯度回波 MR 图像显示病变（箭头）相对于正常肝组织等信号，并伴有假包膜增强。

显微照片（原始放大倍数，×200；HE 染色）显示病变由几乎正常排列的肝细胞组成（直箭头）；然而，肿瘤内没有门静脉束。肿瘤周围受压的肝实质内存在正常的门静脉束（弯曲箭头）。

再生结节、发育不良结节和 HCC

通常，再生结节在 T2 加权图像上显示低信号强度，在 T1 加权图像上显示可变信号强度，并且在动脉期动态钆增强图像上没有增强。

HCC 是一种局灶性肝脏病变，在 T2 加权图像上具有高信号强度，在 T1 加权图像上具有可变信号强度；它在动态钆增强成像的动脉期显示出强烈的增强。发育不良结节的信号强度和增强特征尚未完全确定。由于从再生结节逐渐过渡到低度发育异常结节、高度发育异常结节，最终到小HCC和大HCC，肝结节内的肝细胞经历了许多可能不会反映在它们的信号强度或血管分布。因此，目前的 MR 成像序列可能无法确定地将再生结节与发育不良结节区分开来。已经描述了高级别发育不良结节和小 HCC 的一些 MR 成像特征 。大多数高度不典型增生病变（以前称为腺瘤样增生）和分化良好的小 HCC（Edmondson I 级或 II 级）在 T1 加权图像上具有高信号强度。

两个相邻的再生结节的显微照片（原始放大倍数，×200；HE 染色）由隔膜（弯曲箭头）隔开，显示肝实质结构改变，以及具有小细胞发育不良和核的细胞数量增加一个结节中拥挤（黑色直箭头）和由较大肝细胞组成的大细胞发育不良，另一个结节中具有较大的细胞核（白色箭头）。这些发现与低度不典型增生相符。

肝硬化肝脏中的再生结节。轴向 T2 加权脂肪饱和快速自旋回波 MR 图像显示不规则的肝脏轮廓和多个小的低信号结节。肝脏被高信号腹水包围。

动脉期轴向 T1 加权压脂 MR 图像显示主动脉强烈增强（白色箭头）。肝内病变无强化。

轴向延迟对比增强 T1压脂MR 图像显示门静脉增强（白色箭头）。在肝脏内，在增强的隔膜内可见多个小的再生结节。

肝脏萎缩，表面不规则（箭头），这与多个再生结节一致。

显微照片（原始放大倍数，×100；HE 染色）显示一个被隔膜包围的再生结节（弯曲箭头），其中包含许多门静脉束（直箭头）

小肝癌

由于磁共振技术的进步，小肿瘤的定义发生了变化，从直径小于 4.5 cm 的孤立性病变变为直径小于或等于 2 cm 的肿瘤 。高度不典型增生结节和小 HCC 在 MR 图像上可能具有结节内结节外观，特别是如果 HCC 病灶起源于含铁再生结节内 。在 T2 加权图像上，这种外观可能包括一个大结节的低信号强度，以及一个或多个高信号强度的内部病灶。在 T1 加权梯度回波图像上，此类病变通常显示明显低信号强度的大结节，内部病灶与肝脏等信号。在 MR 成像中，识别仍然很小的 HCC 很重要，因为肿瘤具有侵袭性并且具有快速的倍增时间 。在 T2 加权图像上，小 HCC 也可能表现为信号强度略高于周围肝脏的小区域。在 T1 加权图像上，这些区域对肝脏可能是等信号、低信号或高信号。在动脉期动态钆增强图像上，大多数小 HCC 表现出强烈的增强。这些区域的 MR 成像外观表明是一种替代性的生长类型，而不是一种扩大的生长类型 。

高度不典型增生的显微照片（原始放大倍数，×200；HE 染色）显示肝细胞层的厚度增加，其中包含大小和形状可变的细胞核（箭头）

HCC 的显微照片（原始放大倍数，×400；HE 染色）显示大的多形性肝细胞以厚层排列（直箭头）。注意大量含有红细胞的血管结构（弯曲箭头），这表明肿瘤血管生成。

具有 MR 成像-组织学相关性的发育异常结节内的 HCC。(a)轴向 T2 加权脂肪饱和快速自旋回波 MR 图像显示多个低信号强度再生结节和更大更亮的病变（箭头）。

轴向同相 T1 加权梯度回波 MR 图像显示多个大小不一的明亮结节。较大的病变至少部分可见，为明亮的结节（箭头）

轴向动脉期动态对比增强 T1 加权梯度回波 MR 图像显示部分较大病变增强（白色箭头）

超声引导下较大病灶活检标本的显微照片（原始放大倍数，×400；HE 染色）显示肝细胞具有高度不典型增生（箭头），旁边是中度分化的 HCC，伴有一些脂肪浸润（★）。HCC由失去正常肝脏实质结构的多形性肝细胞样细胞组成。

MR 成像-病理相关性的小 HCC。轴向 T2 加权单次快速自旋回波 MR 图像显示一个小的等信号结节（箭头）。

轴向动脉期：病变强烈增强（箭头）

门静脉期显示病灶增强强度稍弱（箭头）

在 MR 成像检查 3 个月后获得的切除肝脏切片的照片显示 HCC 的大小略有增加（粗直箭头）。在 HCC 的中心，存在两个线性坏死区域（弯曲箭头），这是在手术前 2-3 个月通过激光治疗诱导的。注意多个小的再生结节（细直箭头）。

大肝癌

大 HCC 可能具有许多特征，例如镶嵌模式、肿瘤包膜、包膜外延伸并形成卫星结节、血管侵犯和肝外播散，包括淋巴结和远处转移 。

马赛克模式是融合的小结节，由肿瘤内的薄隔膜和坏死区域隔开。这种外观很可能反映了 HCC 的组织病理学特征以及特征性生长模式。在一项研究中，88% 的马赛克病灶直径大于 2 cm 。马赛克图案在 T2 加权图像上比在 T1 加权图像上更常见。在 T1 和 T2 加权图像上，马赛克图案表现为信号强度可变的区域，而在钆增强图像上，病变在动脉期和后期以不均匀的方式增强。组织学分化程度、铜蛋白的存在和脂肪浸润都可能是马赛克模式的原因。

肿瘤包膜是大 HCC 的特征性体征，在 60%–82% 的病例中存在 。在一项研究中，72 例 HCC 中有 56 例在组织学分析中显示包膜，75% 的包膜病变直径大于 2 cm 。随着肿瘤大小的增加，肿瘤包膜变得更厚。在组织学分析中，包膜由两层组成，内层纤维层和包含压缩血管和胆管的外层。在大多数情况下，肿瘤包膜在 T1 和 T2 加权图像上均为低信号，尽管厚度超过 4 mm 的包膜在 T2 加权图像上可能具有外部高信号层。43%–77% 的 HCC 存在肿瘤的包膜外延伸，附近有部分突出或形成卫星结节 。

血管侵犯在 HCC 中经常发生，可影响门静脉和肝静脉 。在最近一项对 322 名接受 HCC 根治性切除术的患者的研究中，15.5% 的患者在组织病理学分析中出现肉眼可见的静脉侵犯，而 59.0% 的患者出现了显微镜下的静脉侵犯 。在对 1,497 名患者的 7 项研究的荟萃分析中，24% 的 HCC 病例发现了门静脉侵犯 。在 MR 成像中，血管侵犯可被视为在 T1 加权、T2 加权快速自旋回波图像上缺乏信号的空洞 。在钆增强图像上，肿瘤血栓通常在动脉期获得的图像上显示增强，在后期获得的图像上显示充盈缺损。

 具有马赛克图案、肿瘤包膜和脂肪浸润的大型 HCC。(a)轴向 T2 加权单次快速自旋回波 MR 图像显示具有低和高信号强度区域的病变（箭头）。

（b）

（c）

（b，c）同相（b）和反相（c）轴向T1加权梯度回波MR图像显示部分病变（箭头）的信号强度显著减低，脂肪浸润。

(d)轴向脂肪饱和延迟对比增强 MR 图像显示肿瘤包膜增强（箭头）。

(e)活检标本的显微照片（原始放大倍数，×40；HE 染色）显示被纤维包膜包围的 HCC（直箭头）。由于脂肪浸润，肿瘤的一部分（弯曲箭头）比病灶的其他部分（★）显得更白。这些发现反映了 MR 成像中包膜病变的镶嵌外观。

伴有卫星结节和血管侵犯的大型 HCC。(a)轴向门脉期MR 图像显示大 HCC（直箭头）和卫星病变（弯曲箭头）的不均匀增强。

(b)冠状对比增强梯度回波 MR 图像显示，由于肿瘤血栓（直箭头），其中一根肝静脉在血管近端部分缺乏均匀强化。注意肝静脉远端和下腔静脉增强正常（弯曲箭头）

(c)显微照片（原始放大倍数，×100；HE 染色）显示血管侵犯（箭头）。注意其中一个肿瘤血栓内的中央坏死（★）。

非肝硬化中的 HCC

在没有肝硬化或其他潜在肝病的患者中，HCC 通常在非常晚期被诊断出来 。在一项关于非肝硬化肝脏 HCC 的研究中，中等肿瘤直径为 8.8 cm 。在最近一项对 36 名 HCC 患者（包括 11 名肝硬化和 25 名非肝硬化）患者的研究中，比较了 MR 成像外观。非肝硬化肝脏的病变明显更大，更常为单发，更常包含中央瘢痕。

纤维板层癌是一种恶性肝细胞肿瘤，与传统 HCC 具有明显的临床和病理差异 。因此，纤维板层癌应被视为一个单独的实体。肝硬化、肝炎、甲胎蛋白或其他典型的 HCC 危险因素通常不存在 。在组织学分析中，病变由大的嗜酸性多角形肿瘤细胞组成，排列成片状、条状或小梁状，由平行的纤维组织片（即薄片）隔开。不到 5% 的病例发生血管侵犯。50%–70% 的患者可能存在局部淋巴结肿大，远处转移并不常见 (20%) 。在 MR 成像中，纤维板层癌通常在 T1 加权图像上呈低信号，而在 T2 加权图像上呈高信号 。

 非肝硬化肝脏中的大 HCC。(a)冠状单次快速自旋回波 MR 图像显示一个大肿瘤（直箭头），与周围肝组织（弯曲箭头）相比，高信号。

(b)冠状延迟对比增强三维脂肪饱和梯度回波 MR 图像显示肿瘤的不均匀强化（直箭头）和周围肝组织的均匀强化（弯曲箭头）。

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(c)切除肿瘤的一部分（直箭头）和部分正常非肝硬化肝脏（弯曲箭头）的照片显示与 MR 成像结果具有极好的相关性。