氯吡格雷/阿司匹林单片复方制剂抗血小板治疗，看看指南怎么说？

双联抗血小板治疗（DAPT）一直以来是冠心病尤其是急性冠状动脉综合征（ACS）患者的抗栓治疗基础[2]。

据国家卫健委冠心病介入治疗注册数据显示：2020 年中国大陆地区冠心病介入治疗的总病例为 968651 例，PCI 术后存在支架内血栓形成高风险，需要双联抗血小板治疗（DAPT）抗栓治疗。

DAPT 中较新的抗血小板单片复方制剂（SPC）如何使用？

一．指南/共识：对 PCI 术后 ACS 患者至少进行 1 年 DAPT 治疗

2020 ESC NSTE-ACS 指南^[3]

① 植入冠脉支架治疗的 ACS 患者，建议在阿司匹林的基础上加用 P2Y12 受体抑制剂进行 DAPT 治疗 12 个月，除非存在禁忌证，例如出血风险过高。

2017 ESC/EACTS 冠心病 DAPT 指南^[4]

① 植入冠脉支架治疗的 ACS 患者，建议在阿司匹林的基础上加用 P2Y12 受体抑制剂进行 DAPT 治疗 12 个月，除非存在禁忌证，例如出血风险过高。

② 耐受 DAPT 且无出血并发症的 ACS 患者，可以考虑持续 12 个月以上 DAPT。

2016 ACC/AHA 冠心病 DAPT 指南^[5]

① BMS 或 DES 植入的 ACS 患者（NSTE-ACS 或 STEMI），推荐服用 P2Y12 抑制剂至少 12 个月。

② 冠脉支架植入术后的 ACS 患者（NSTE-ACS 或 STEMI），若患者耐 DAPT，且无出血并发症或出血风险不高（如 DAPT 出血史，凝血障碍，口服抗凝药），推荐大于 12 个月的 DAPT 治疗。

2018 东亚 ACS 或行 PCI 患者抗血小板治疗共识^[6]

① 东亚 ACS 患者冠脉支架植入后进行 12 个月的 DAPT 治疗是合理的，对于高危患者如 MI 史、糖尿病、慢性肾病、多支血管疾病等，延长 DAPT 至 12 个月以上可预防复发性缺血事件。

2021 冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识^[7]

① 对于接受 PCI 的 ACS 患者，若无禁忌证或高出血风险，推荐在阿司匹林基础上加用一种 P2Y12 受体。

② 对于使用 BRS 治疗的 ACS 患者，应考虑使用 DAPT 至少 12 个月。

一项国内调查研究显示^[8]，由于患者年龄大、对于疾病和药物认知和重视程度有限，PCI 术后患者服药依从性并不理想，大约 50% 的患者依从性差。为了改善患者抗血小板治疗依从性，抗血小板单片复方制剂（SPC）的应运而生。

其与单药联合相比具有生物等效性，有研究显示其可以降低主要终点事件和出血风险、降低胃肠道不良反应。

与单药联合相比具有生物等效性。在中国人群开展的2项生物等效性研究^[10-11]，结果显示，不论餐前还是餐后，氯吡格雷/阿司匹林SPC与单药联合（阿司匹林+氯吡格雷）治疗后主要药动学终点指标包括C_max、AUC均符合可接受生物等效性标准，具有生物等效性，说明二者在人体内吸收速度和程度相当，预期具有近似的临床疗效，且两组受试者均显示良好的耐受性，安全性结果相似。

降低胃肠道不良反应。氯吡格雷/阿司匹林SPC采用特殊工艺「tab in tab」，可使阿司匹林在肠道释放，不在胃部溶解，并可快速起效，并且能减少阿司匹林引起的胃肠道不良反应。一项研究显示空腹服用氯吡格雷/阿司匹林片SPC，未发生不良反应；餐后服用氯吡格雷阿司匹林SPC，仅0.6%受试者发生不良反应，且仅表现为腹泻^[10]。

提高药物依从性。法国一项针对390例行PCI的ACS患者研究结果显示^[12]，在治疗1个月时，氯吡格雷/阿司匹林SPC组患者的不依从率显著低于氯吡格雷+阿司匹林单药联合治疗（7%：17%）。

降低主要终点事件和出血风险。一项TOPIC研究^[13]，替格瑞洛双抗治疗转换氯吡格雷/阿司匹林SPC治疗显著降低主要终点事件和出血风险；在为期1年的随访中，转换DAPT组的主要终点事件发生率显著低于未转换DAPT组（13.4%：26.3%）；转换DAPT组出血事件发生率亦显著降低（9.3%：23.5%）。

图 1 氯吡格雷/阿司匹林单片复方制剂 SPC

1. STEMI 患者：

①对于直接行 PCI 的 STEMI 患者，如已在术前给予氯吡格雷 300-600mg 和阿司匹林 300mg 负荷剂量，随后可直接起始氯吡格雷/阿司匹林 SPC，需至少维持 12 个月；

②对于 STEMI 静脉溶栓患者，如已给予氯吡格雷 300mg 和阿司匹林 300mg 负荷剂量，随后可直接起始氯吡格雷/阿司匹林 SPC，常规维持 12 个月。

2. NSTE-ACS 行 PCI 患者：可尽快给予氯吡格雷 300-600mg 和阿司匹林 300mg 负荷剂量，随后直接起始氯吡格雷/阿司匹林 SPC 治疗，常规维持 12 个月。

3. 未行血运重建的 ACS（包括 STEMI 和 NSTEACS）患者：急性发病时应尽快给予氯吡格雷 300mg 和阿司匹林 300mg 负荷剂量，随后可直接起始氯吡格雷/阿司匹林 SPC 治疗，根据出血风险，维持 6~12 个月。

4. 对于起始应用替格瑞洛+阿司匹林的患者，如出现与替格瑞洛相关的不良反应，如呼吸困难，可被动（反应性）进行 DAPT 降级，转化为氯吡格雷/阿司匹林 SPC（每日 1 片）；为预防替格瑞洛相关不良反应，也可在 1 个月时主动（预防性）进行 DAPT 降级。

5. 终止氯吡格雷/阿司匹林 SPC 后，推荐氯吡格雷或阿司匹林长期口服。

6. CCS 行 PCI 患者：建议氯吡格雷 300-600mg 和阿司匹林 300mg 负荷剂量后，SPC 疗程为 6 个月，但因 6 个月 SPC 并不适用于所有 CCS 患者，故应基于患者的具体情况酌情调整 SPC 的持续时间。高缺血风险的 CCS 患者可延长 SPC 疗程至 12 个月，高出血风险的 CCS 患者应缩短至 3 个月。

氯吡格雷/阿司匹林单片复方制剂 SPC 与单药治疗相比，抗血小板 SPC 一天一片使用更方便、胃肠道反应更少、患者依从性更好，从长远来看具有成本效益，可作为 DAPT 的长期给药方式。

需要注意的是，氯吡格雷/阿司匹林 SPC 总体来说胃肠道反应少，对于具有出血高风险的患者，可以联合使用 PPI 进行预防，根据《质子泵抑制剂预防性应用专家共识（2018）》联合使用氯吡格雷抗血小板治疗者，应选用对氯吡格雷影响较小的泮托拉唑或雷贝拉唑^[14]。

三．氯吡格雷/阿司匹林的特殊人群使用

参考氯吡格雷/阿司匹林药品说明书：

图源：用药助手 App—药品说明书

来自：用药助手