徐安定教授专访：替奈普酶在急性脑梗死溶栓治疗中的应用｜天坛会 2022

在中国卒中学会第八届学术年会暨天坛国际脑血管病会议期间。丁香园神经时间特别邀请暨南大学附属第一医院院长徐安定教授就「替奈普酶的应用和研究现状」进行了采访。 



Q1：替奈普酶溶栓治疗的应用及研究现状是怎样的？

徐安定教授：替奈普酶作为急性脑梗死的新一代溶栓药物，引起了广大临床医务工作者以及研究者的浓厚兴趣。作为急性脑梗死的新一代溶栓药物，理论上应该更具有优势。

目前它已经在急性心肌梗死领域中获得批准并在临床中使用，但是在急性脑梗死的应用中还没有获得真正的批准。替奈普酶在脑梗死的治疗中也开展了相关的研究，其中中国开展的替奈普酶在脑梗死的治疗方面的溶栓研究，几乎是和国际同步的。

既往国际上一直在探讨不同剂量的替奈普酶在脑梗死人群中的应用，研究发现：过高的剂量，比如 0.4 mg/kg 的剂量，可能会引起出血的增加；相对来说，0.25 mg/kg 的剂量是安全和有效的。

国际上很多相关研究，大多都是因为安全性的问题，并没有获得阳性的研究结果。虽然有些桥接的研究已显示，替奈普酶可能有比 rt-PA 有更好的疗效，但是一直缺乏大规模的随机对照研究。

在今年的 ESOC 会议中，一项同步发表在柳叶刀杂志的全球第一个随机对照的 AcT 研究发现：替奈普酶 0.25 mg/kg，不比 rt-PA 的治疗效果差，而且应用起来也是安全的。

但是 AcT 研究依然是有局限性的，它是一项非双盲的开放研究，没有进行严格的双盲，所以我们也期待有一项更高质量的双盲研究来证实该药物的有效性和安全性，最终为脑梗死的溶栓治疗产生更好的药物。     

Q2：替奈普酶溶栓治疗，目前值得期待的研究和下一步应用前景是什么？

徐安定教授：值得跟大家分享的是，我国著名的脑血管病专家，天坛医院院长王拥军教授及其团队，前期开展了 TRACE 的 I 期研究，在 I 期研究中使用了国产的替奈普酶，显示出了良好的安全性和初步的有效性。

目前 TRACE III 期研究已经完成，它的结果也即将正式的发表和对外公布。非常期待王拥军教授的这又一重磅级的研究。如果这个研究是一个阳性结果，预计将改变全球和中国的脑血管病指南。

目前还有一个值得期待的研究是由上海华山医院的董强教授团队发起的，这项研究应用了同样剂量的替奈普酶，进一步扩大了时间窗，观察在发病 4.5 小时到 24 小时内，通过影像学筛查符合条件的病人，确定是否应用替奈普酶，应用后是否安全有效。该研究目前也在进行之中，希望有好的结果，我们拭目以待。

Q3：目前替奈普酶在我国急性脑梗死溶栓属于超说明书用药，临床医生应该注意什么？

徐安定教授：作为一个还没有获得明确适应证的药物，尤其在 AcT 结果之前，我们并不主张其在临床实际中应用。

目前通过 AcT 研究可以发现替奈普酶的疗效并不亚于 rt-PA，它的优点是使用更加方便，所以临床是可以尝试使用的，但是一定要获得病人或者是病人的直系家属的充分知情同意。

目前替奈普酶只能作为一种探索性使用的药物，还不能大范围的去推广。我们期待王拥军教授的研究结果发表之后，能逐渐向外推广。同时也希望相关的政府主管部门在获得相应的结果之后，能够批准替奈普酶在急性脑梗死的应用，这样会为我们的医务人员的治疗保驾护航，这样大家就可以放心应用了。

Q4：小卒中目前是否可以实施溶栓治疗？

徐安定教授：小卒中在专业领域叫「轻型卒中」，即「minor stroke」。其实对于这种「轻型卒中」或者是「minor stroke」，全世界并没有完全统一的定义。通常认为是梗死比较小，或者 NIHSS 评分比较低（低于 3 分或者低于 5 分），目前应用较多是低于 5 分的病人。

对于小卒中的病人到底该不该去溶栓？到目前为止，我们并没有获得很充分的循证医学证据来证明这类人群溶栓之后是否安全有效。虽然有众多的小型观察性研究或者单中心的研究认为轻型卒中进行溶栓是安全是有效的，但是第一个随机对照的研究依然还是阴性结果。

所以在这个过程中，我们要充分考虑所谓的轻型卒中到底是怎样的概念。比如是在 5 分以下，那么是在 4～5 分，还是在 0～1 分，在经典的溶栓研究中应该是非常明确的。对于在 0～1 分的病人，真正从溶栓中的获益是不多的。

另外，个人观点认为，对于轻型卒中病人，需要进一步评估出现早期恶化的概率到底有多高，如果合并明确的大动脉粥样硬化的表现，即使是轻型卒中，依然有可能从静脉溶栓中获益。

所以，临床医生在临床实践中面对轻型卒中病人，应该结合病人不同的特点以及目前所获得的循证医学的证据，按照病人的意愿，在充分知情的情况下谨慎的去开展溶栓治疗，而不是盲目的一概不溶栓或者都进行溶栓治疗。

当然也希望更多的临床医生将轻型卒中病例收集起来，为进一步的进行随机对照研究打下基础。