肝硬化的治疗原则/早期肝硬化的治疗/肝硬化并发症的防治（未完待续）

治疗

一、治疗原则

肝硬化诊断明确后，应尽早开始综合治疗。重视病因治疗，必要时抗炎抗肝纤维化，积极防治并发症，随访中应动态评估病情。若药物治疗欠佳，可考虑胃镜、血液净化（人工肝）、介入治疗，符合指征者进行肝移植前准备。

二、病因治疗

病因治疗是肝硬化治疗的关键，只要存在可控制的病因，均应尽快开始病因治疗。

1、HBV、HCV所致的肝硬化抗病毒治疗见：慢性乙型病毒性肝炎的治疗原则/乙肝的诊断 、慢性乙型病毒性肝炎的治疗与用药和 。

2、酒精性肝硬化治疗见这个帖子： 。

3、非酒精性脂肪性肝病的治疗见这个帖子：。

4、自身免疫性肝病所致肝硬化可分别参考《自身免疫性肝炎诊断和治疗共识（2015）》、《原发性胆汁性肝硬化（又名原发性胆汁性胆管炎）诊断和治疗共识（2015）》和《原发性硬化性胆管炎诊断和治疗专家共识（2015）》。

5、IgG4相关性胆管炎（Immunoglobulin g4-associated cholangitis，IAC），酌情应用免疫抑制剂、介入治疗或外科干预。

6、肝豆状核变性（Wilson病）肝硬化患者应避免食用富含铜的食物，如贝类、坚果、蘑菇和动物内脏。常用螯合剂为青霉胺（D-penicillamine），也可选曲恩汀（Trientine）。口服锌制剂（如醋酸锌、葡萄糖酸锌）等。

7、失代偿期肝硬化患者应尽快开始肝移植评估。

8、血色病肝硬化应限制饮食中铁的摄入，减少铁的吸收，能耐受者可给予治疗性静脉放血，使血清铁蛋白浓度维持在50-100 ng/mL（μg/L）。避免输注红细胞。可应用铁螯合剂（如去铁胺或地拉罗司）治疗。

9、药物及化学物质所致肝硬化治疗见：。

10、血吸虫病肝硬化和华支睾吸虫病肝硬化存在活动性感染时均可首选吡喹酮治疗。

11、其他原因所致肝硬化者，应尽力查明原因后针对病因进行治疗。如右心功能不全或缩窄性心包炎所致的肝淤血性肝硬化，应首先解除右心负荷过重因素; 布加综合征等肝流出道梗阻时应解除梗阻。

三、抗炎抗肝纤维化治疗

1、对某些疾病无法进行病因治疗，或充分病因治疗后肝脏炎症和/或肝纤维化仍然存在或进展的患者，可考虑给予抗炎抗肝纤维化的治疗。

2、常用的抗炎保肝药物有甘草酸制剂、双环醇、多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素类、腺苷蛋氨酸、还原型谷胱甘肽等。这些药物可通过抑制炎症反应、解毒、免疫调节、清除活性氧和自由基、调节能量代谢、改善肝细胞膜稳定性、完整性及流动性等途径，达到减轻肝组织损害，促进肝细胞修复和再生，减轻肝内胆汁郁积，改善肝功能的目的。

四、并发症的防治

1、腹水

（1）基本原则

1）可参考2017年《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》[6]。1级腹水和轻度2级腹水可门诊治疗，重度2级腹水或3级腹水需住院治疗。

2）一线治疗包括：限制盐的摄入（4～6 g/d），合理应用螺内酯、呋塞米等利尿剂。

3）二线治疗包括：合理应用缩血管活性药物和其他利尿剂，如特利加压素、盐酸米多君及托伐普坦; 腹腔穿刺大量放腹水及补充人血白蛋白; 颈静脉肝内门腔静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）。

4）三线治疗包括肝移植、腹水浓缩回输、肾脏替代治疗等。

5）顽固性腹水推荐三联治疗：利尿药物、白蛋白和缩血管活性药物。不推荐使用多巴胺等扩血管药物。

（2）肝硬化合并乳糜性腹水

1）应筛查其他导致乳糜性腹水的原因，如肿瘤、结核等并进行相应病因治疗。需进行饮食调整，给予低盐、低脂、中链甘油三酯高蛋白饮食，减少乳糜的产生。

2）特利加压素及生长抑素类似物有助于降低门脉压力，缓解乳糜性腹水。国内外均有病例报告特利加压素及生长抑素类似物在治疗肝硬化乳糜性腹水的有效性，表现为腹水减少，腹水变清亮，腹穿需求减少，生活质量改善，但目前尚缺乏大样本研究的结果。TIPS可有助于降低门脉压力，从而缓解乳糜性腹水。

3）如果存在胸导管引流不畅等外科干预指征，可进行外科干预[。药物治疗无效且不适合手术的患者，可试行腹腔-静脉分流术（LeVeen或Denver分流器），使乳糜液返回血液循环。但分流术后可能出现脓毒症、弥漫性血管内凝血、空气栓塞等严重并发症。

（3）肝硬化患者合并血性腹水

主要治疗为控制基础病因，可使用特利加压素及生长抑素。

（4）肝硬化腹水合并胸水

的治疗原则与肝硬化腹水类似。胸水量大或药物效果欠佳者可胸腔穿刺放液及放置引流管等。乳糜性胸水与乳糜性腹水的治疗类似。

（5）推荐意见

1）顽固性腹水推荐利尿药物、白蛋白和缩血管活性药物三联治疗（推荐等级：B，1）。不推荐使用多巴胺等扩血管药物（推荐等级：B，1）。

2）肝硬化乳糜性腹水或乳糜性胸水，给予低盐、低脂和中链甘油三酯高蛋白饮食（推荐等级：B，1）。可试用特利加压素及生长抑素等（推荐等级：B，2）。可行门体静脉分流术治疗，如存在外科干预指征，可行外科干预（推荐等级：C，1）。

3）肝硬化合并血性腹水，主要治疗为积极控制基础病因，并可使用特利加压素及生长抑素（推荐等级：B，2）。

2、消化道出血

可参考2016年《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[7]。消化道出血的主要原因包括食管胃静脉曲张破裂、门脉高压性胃病和门脉高压性肠病。少量出血、生命体征稳定的患者可在普通病房密切观察；大量出血患者应入住ICU。

（1）食管胃静脉曲张出血

1）治疗原则

治疗原则为止血、恢复血容量、降低门脉压力、防治并发症。

2）出血急性期治疗

①出血急性期应禁食水，合理补液。可用特利加压素、生长抑素及其类似物或垂体后叶素降低门脉压力。应用质子泵抑制剂（也可用H2受体阻滞剂）抑酸，提高胃液pH值，有助于止血。使用抗菌药物，三代头孢菌素或喹诺酮类，疗程5～7 d。

②必要时输注红细胞，血红蛋白浓度目标值≥70 g/L。对凝血功能障碍患者，可补充新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等。血小板明显减少可输注血小板。维生素K1缺乏可短期使用维生素K1 （5～10 mg/d）。

③食管胃底静脉曲张破裂出血，药物治疗效果欠佳时可考虑三腔二囊管；或行急诊内镜下套扎、硬化剂或组织黏合剂治疗，药物联合内镜治疗的效果和安全性更佳；可行介入治疗（TIPS），手术治疗。急性出血的高危患者可接受早期（72小时内）TIPS治疗。胃静脉曲张出血可首选球囊阻断逆行静脉血管硬化术（Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO）。

④其他注意事项

a.发生消化道大出血时，保持患者的呼吸道通畅，取平卧位，头偏向一侧，及时清除血块，做好口腔护理，防止误吸。密切监测生命体征，观察皮肤和甲床色泽及肢体温度。迅速建立两条以上的静脉通路，保证血制品和静脉用药的有效输入。根据病情调整输液速度和输液量，使血压维持在90/60 mmHg左右。记录患者出入量，每小时尿量不应<30 ml。

b.三腔二囊管护理时应注意胃气囊与食管气囊压力，要仔细观察引流液的颜色和量，判断止血的效果。止血后仍需观察有无再出血。

3）出血停止后的治疗

①急性出血停止后，应尽早进行二级预防。内镜联合药物是一线治疗，TIPS是二线治疗，还可行外科治疗。食管胃静脉曲张出血且合并PVT的患者，可考虑首选TIPS治疗。常用药物为非选择性β受体阻断剂（NSBB），其应答标准为：HVPG≤12 mmHg或较基线水平下降≥10% ；若不能检测HVPG，则应使静息心率下降到基础心率的75% 或50～60次/分。

②一级预防不推荐NSBB同时联合内镜治疗。不推荐硝酸酯类药物单独或与NSBB联合进行一级预防；伴有腹水的食管胃静脉曲张一、二级预防，不推荐使用卡维地洛，NSBB应减为半量。

4）推荐意见

①肝硬化上消化道出血时，可用特利加压素、生长抑素类似物、质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂等（推荐等级：A，1）。

②肝硬化食管胃静脉曲张出血在药物治疗效果欠佳时，可考虑三腔二囊管，内镜套扎、硬化剂及组织黏合剂治疗（推荐等级：B，1），介入治疗（推荐等级：C，1），手术治疗（推荐等级：C，2）。

③肝硬化消化道出血停止5-7天后，应进行二级预防，使用NSBB（推荐等级：A，1）或卡维地洛（推荐等级：B，1）。伴有腹水的消化道出血一、二级预防，不推荐使用卡维地洛；NSBB应减量（推荐等级：B，2）。

（2）门脉高压性胃病和门脉高压性肠病出血

1）药物治疗

门脉高压性胃病出血多表现为慢性出血和缺铁性贫血，首选治疗药物是NSBB，并应补充铁剂[77,126-127]。急性出血时，药物治疗措施与食管胃静脉曲张出血类似，可应用特利加压素或生长抑素及其类似物，并可应用抗菌药物[128-129]。

2）其他治疗

无论急性还是慢性出血，药物疗效欠佳或复发时，可考虑内镜下治疗、TIPS或手术分流[129-130]。二级预防推荐NSBB，再出血率明显降低[127]。门脉高压性肠病出血的治疗类似门脉高压性胃病，但循证医学证据等级相对较低[131]。

3）推荐意见

门脉高压性胃病所致的慢性失血，推荐NSBB、补充铁剂，在有输血指征时进行输血治疗（推荐等级：B；1）。急性出血可使用特利加压素或生长抑素类似物（推荐等级：B；2）。

3、感染

感染可参考2017年《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》[6]和终末期肝病合并感染词条。

（1）治疗原则

肝硬化患者可出现多个部位多种病原体的感染，其中最常见的部位是腹腔，表现为SBP。腹腔感染的病原体以革兰阴性杆菌最为常见。一旦出现感染征象，应及时进行病原学检查，尽快开始经验性抗感染治疗。获得病原学检测及药敏结果后，尽快转化为目标性抗感染治疗。病原学检测结果阴性者，根据其经验性治疗的效果和病情进展情况，采取进一步检测或调整用药。同时注意防治继发真菌感染。

（2）药物治疗

1）在脓毒症及休克时，血管活性药物可改善内脏器官灌注，纠正组织缺血、缺氧。去甲肾上腺素为治疗感染性休克的一线药物。低剂量的血管加压素可有效提高感染性休克患者的血压等其他生理效应。特利加压素有类似的升压效果和较长的半衰期，升压作用更有效，维持时间更久。

2）2016年《脓毒症和脓毒症休克管理国际指南》建议，在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素（最大剂量0.03 U/min），可减少儿茶酚胺用量及降低心律失常的发生[133]。

3）对脓毒症及严重感染者，在使用抗菌药物的同时可给予大剂量人血白蛋白、低血压时应加用血管活性药物。

（3）推荐意见

1）肝硬化合并感染时，尽快开始经验性抗感染治疗，获得病原学检测及药敏结果后，尽快转化为目标性抗感染治疗（推荐等级：B，1）。

2）对脓毒症及严重感染或休克时，推荐抗菌药物、白蛋白和血管活性药物三联治疗（推荐等级：B，1）。

4、肝性脑病（HE）

HE可参考肝性脑病词条[8]。

1）早期识别、及时治疗是改善HE预后的关键。去除发病诱因是非常重要的治疗措施，如常见的感染、消化道出血及电解质紊乱，同时需注意筛查是否存在异常门体分流道。

2）促进氨的排出、减少氨的生成、清洁肠道、减少肠源性毒素吸收、纠正氨基酸失衡是主要的治疗方法，可使用乳果糖，拉克替醇、L-鸟氨酸L-门冬氨酸及α晶型利福昔明等。

5、肾功能损伤

肾功能损伤可参考2017年《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》[6]和肝衰竭词条。

（1）治疗原则

纠正低血容量，积极控制感染，避免肾毒性药物，使用静脉造影剂检查前需权衡利弊，以防止急性肾损伤（AKI）发生。一旦发生AKI，应减少或停用利尿药物，停用可能有肾毒性药物、血管扩张剂或非幽体抗炎药；适量使用晶体液、人血白蛋白或血制品扩充血容量。不推荐使用小剂量多巴胺等扩血管药物作为肾保护药物。

（2）药物治疗

1）特利加压素联合白蛋白在逆转HRS-AKI和HRS-NAKI、改善肾功能方面，优于安慰剂、单用白蛋白、奥曲肽或米多君+奥曲肽+白蛋向。

2）特利加压素（1 mg/4～6 h）联合白蛋白（20～40 g/d）治疗3 d，Scr下降<25% ，特利加压素可逐步增加至2 mg/4 h。若有效（Scr下降至<133 μmol/L，且动脉压、尿量和血钠浓度增加），疗程7～14 d；若无效，停用特利加压素；也可试用去甲肾上腺素（0.5～3.0 mg/h）联合白蛋白（10-20 g/L）。

（3）其他治疗

1）TIPS可改善HRS-AKI和HRS-NAKI患者的肾功能。但出现HRS-AKI的肝硬化腹水患者一般病情较重，多有TIPS治疗的禁忌证。

2）血液净化治疗（人工肝、肾脏替代治疗）可改善部分HRS-AKI患者肾功能。

3）肝移植是HRS-AKI和HRS-NAKI的首选治疗方法。

（4）推荐意见

1）HRS可应用特利加压素（1 mg/4～6 h）联合人血白蛋白（20～40 g/d），疗程7～14 d，有效复发可重复应用（推荐等级：B，1）。不推荐使用小剂量多巴胺等扩血管药物作为肾保护药物（推荐等级：B，1）。

2）血管收缩药物治疗无应答且伴大量腹水的HRS-NAKI可行TIPS治疗（推荐等级：B，1）。不推荐HRS-AKI行TIPS治疗（推荐等级：C，1）。

3）血管收缩药物治疗无应答且满足肾脏替代治疗标准的HRS-AKI，可选择肾脏替代治疗或人工肝支持系统等。不推荐HRS-NAKI行肾脏替代治疗。HRS-AKI和HRS-NAKI均应优先纳入肝移植计划（推荐等级：B，1）。

6、肝硬化性心肌病（CCM）

（1）CCM尚缺乏特异性的药物，药物治疗效果有限。当CCM患者因明显心衰就诊时，应注重限制容量负荷。强心苷类药物并不能有效改善CCM患者的心脏收缩力。当患者血压不高时，禁用血管扩张剂，慎用利尿剂。肝移植可能有助于缓解CCM，改善其远期的心脏舒张及收缩功能，改善QT间期的延长。

（2）推荐意见

肝硬化性心肌病应改善心脏功能、慎用能够延长QT间期的药物，应列入肝移植计划（推荐等级：B，1）。

7、肝肺综合征

（1）目前缺乏有效的药物治疗，低氧血症明显时可给予氧疗，改变疾病结局主要依靠肝移植。当PaO2<80 mmHg时可通过鼻导管或面罩给予低流量氧（2-4 L/min），对于氧气需要量增加的患者，可加压面罩给氧或气管插管。有报道2例HPS患者经过长达1年的氧疗后肝脏功能改善（Child-Pugh C级改善为A级）且腹水消失。

（2）推荐意见

肝肺综合征尚无特效药物，对于肝肺综合征和严重低氧血症患者，建议进行长期氧疗（推荐等级：C，1）。推荐肝移植（推荐等级：B，1）。

8、门静脉血栓（PVT）

（1）治疗原则

急性PVT的治疗目标为开通闭塞的门静脉，避免急性血栓进展为慢性血栓，防止血栓蔓延。慢性PVT需要开展个体化治疗。

（2）治疗方法

其治疗措施主要为药物抗凝，首选低分子肝素；也可口服华法林。近年来也有应用非维生素K拮抗剂口服抗凝药的报道，但其有效性和安全性需进行更多评估。抗凝疗程多为3～6个月，治疗过程中应定期评估出血和血栓栓塞的风险。其他治疗方法还包括TIPS、溶栓、外科手术。

（3）推荐意见

肝硬化急性PVT、进展PVT均可抗凝或溶栓治疗（推荐等级：C，1）。可使用低分子肝素单药或联合华法林等，活动性消化道等部位出血是抗凝治疗的禁忌证（推荐等级：A，1）。

9、脾肿大伴脾功能亢进

部分脾动脉栓塞和脾切除均可升高外周血白细胞、血红蛋白和血小板水平，但适应症尚存争议。无消化道出血史者不建议行预防性脾切除。

10、肝性骨病骨质疏松

患者可以在给予钙剂、维生素D的基础上使用双膦酸盐。口服阿伦膦酸钠可能存在曲张静脉破裂出血的风险。唑来膦酸（5 mg，静脉滴注，每年一次）是较新的双膦酸盐，有很强的降低骨折风险的证据，且无导致食道静脉曲张破裂出血的风险。eGFR<35 ml/分的患者禁用。

11、营养支持

可参考终末期肝病营养治疗词条。

（1）营养不良的肝硬化患者，每日能量摄入30～35 kcal/kg，每日蛋白质摄入L2～1.5 g/kg，首选植物蛋白。

（2）并发严重肝性脑病时可酌情减少或短时限制口服蛋白质摄入，根据患者耐受情况，逐渐增加蛋白质摄入至目标量。并发肝性脑病者可补充支链氨基酸（BCAA），

（3）失代偿期肝硬化或有营养风险者可补充维生素和微量元素。避免长时间饥饿状态，建议少量多餐，每日4～6餐。

（4）推荐意见

肝性骨病骨质疏松可在钙剂、维生素D的基础上加用双膦酸盐治疗（推荐等级：C，2）。肝硬化患者应采用营养支持疗法。每日4～6餐，少量多餐（推荐等级：B，1）。

12、心理方面的护理

肝硬化患者常有情绪低落、焦虑、抑郁、恐惧等表现，给予针对性的心理护理干预，可缓解负性情绪，提高患者的治疗依从性，改善病情，提高生存质量。

用药见：肝硬化的用药