肝硬化的用药

用药

一、病因治疗

1、IgG4相关性胆管炎：酌情应用免疫抑制剂。 

2、肝豆状核变性（Wilson病）肝硬化患者常用螯合剂为青霉胺，也可选曲恩汀。口服锌制剂（如醋酸锌、葡萄糖酸锌）等。

（1）螯合剂

1）青霉胺

【用法用量】片剂；口服：1~1.5 g/日，分3~4次服用，长期服用，症状改善后可间歇服药。

【注意事项】

① 青霉素过敏者可能对本品过敏；粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血和肾功能不全者禁用。

② 不良反应：长期应用可引起视神经炎，另外可出现蛋白尿和血尿。

2）曲恩汀（国内未上市）

（2）口服锌制剂

1）醋酸锌（国内未上市）

2）葡萄糖酸锌

【用法用量】片剂；口服：70 mg/次，3次/日。

【注意事项】不良反应：轻度恶心、呕吐、便秘等消化道反应。

3、血色病肝硬化可应用铁螯合剂（如去铁胺或地拉罗司）治疗。 

（1）去铁胺

【用法用量】注射剂；静脉输注：平均日剂量通常在20~60 mg/kg体重，血清铁蛋白水平低于2000 ng/mL的患者每日需用量大约在25 mg/kg体重；血清铁蛋白水平在2000~3000 ng/mL之间每日需用量约35 mg/kg体重，血清铁蛋白浓度较高的患者，最大剂量可能达到55 mg/kg体重/日。

【注意事项】

① 如果已知对活性物质过敏者，除非有可能进行脱敏，应列为禁忌。

② 不良反应：快速静脉注射可能会引起低血压和休克、视觉与听觉损伤、肾损伤。

③ 生理盐水（0.9% ）不应用作为本品干燥无菌粉末的溶剂。

（2）地拉罗司

【用法用量】片剂；口服：初期根据体重20 mg/kg，1次/日，若需调整，以5 mg/kg或10 mg/kg为单位作剂量调升，但总剂量不超过30 mg/kg。每日固定时间餐前30分钟服用。

【注意事项】不良反应：可能会引起皮疹，一般会自动消失，若情况严重，需停止用药。

4、血吸虫病肝硬化和华支睾吸虫病肝硬化存在活动性感染：可首选吡喹酮治疗。

吡喹酮

【用法用量】片剂；针对血吸虫病：口服，总剂量为60 mg/kg，2~3次/日，餐间服用，服用1~2天；针对华支睾吸虫病：口服，总剂量为210 mg/kg，3次/日，连服3日。

【注意事项】

① 哺乳期妇女于服药期间，直至停药后72小时内不宜喂乳。

② 不良反应：常见头昏、头痛、恶心、腹痛、腹泻、乏力、四肢酸痛等。

二、并发症的防治

（一）腹水

1、一线治疗包括：限制盐的摄入（4~6 g/天），合理应用螺内酯、呋塞米等利尿剂。

（1）螺内酯

【用法用量】片剂；口服：成人40~120 mg/d，分2~4次服用，至少连服5日；儿童1~3 mg/（kg・d）或按体表面积30~90 mg/m2，单次或分2~4次服用，连服5日后酌情调整剂量。

【注意事项】

① 对本品过敏或其他磺酰胺类药物过敏、高钾血症者禁用。无尿，肾、肝功能不全，低钠血症，酸中毒和高钾血症者慎用。

② 孕妇慎用。

③ 含钾药物、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗药、非甾体抗炎药和环孢素A等合用时发生高钾血症的机会增加。

④ 不良反应：高钾血症，且常以心律失常为首发表现。

（2）呋塞米

【用法用量】口服：成人起始剂量为20~40 mg/次，1~2次/日，必要时6~8小时后追加20~40 mg，一般应控制在100 mg/d以内，分2~3次服用。儿童起始剂量为2 mg/kg，必要时每4~6小时追加1~2 mg/kg，最大剂量可达一日6 mg/kg。

【注意事项】

① 对本品或其他磺酰胺类药物过敏者禁用。无尿或严重肾功能损害者、糖尿病、高尿酸血症或有痛风病史者、严重肝功能损害者慎用。

② 孕妇、哺乳期妇女禁用。

③ 不良反应：体位性低血压、休克、低钾血症、低钠血症、低钙血症以及心律失常等。

2、二线治疗包括：合理应用缩血管活性药物和其他利尿剂，如特利加压素、盐酸米多君及托伐普坦；腹腔穿刺大量放腹水及补充人血白蛋白、TIPS。

（1）特利加压素

【用法用量】静脉注射：每8～12小时缓慢注射1.0 mg。

【注意事项】

① 败血性休克者禁用。高血压、心脏功能紊乱或肾功能不全者慎用。

② 孕妇禁用。

③ 同时应用降低心率的药物如丙泊酚、舒芬太尼时可导致严重心动过缓。

④ 不良反应：常见头痛、血压升高、血管收缩、腹痛、恶心、腹泻，偶见心动过缓，十分罕见心肌缺血和心梗、左心室衰竭、心律失常、呼吸困难。

（2）盐酸米多君

【用法用量】口服：2.5~5 mg/次，2~3次/日，每天剂量不超过10 mg。

【注意事项】

① 严重器质性心脏病，急性肾脏疾病，嗜铬细胞瘤或甲状腺功能亢进的患者禁用。持续性卧位高血压患者和过高的卧位高血压患者禁用。

② 孕妇，哺乳期妇女慎用。

③ 不良反应：卧位和坐位时的高血压，主要发生于头皮的感觉异常和瘙痒，皮肤竖毛反应（鸡皮疙瘩），寒战，尿失禁，尿潴留和尿频。

（3）托伐普坦

【用法用量】片剂；口服：15 mg/次，1次/日。

【注意事项】

① 有严重肾脏疾病者，高钾血症患者，严重冠状动脉疾病或脑血管疾病患者，有肝性脑病或有肝性脑病既往史患者慎用。

② 老年人慎用。

③ 避免与CYP34A4抑制剂（伊曲康挫、克拉霉素等）合用。

④ 不良反应：初期过度服用可能出脱水、高钠血症。

（4）人血白蛋白

【用法用量】注射剂；静脉注射：每日5~10 g，直至水肿消失，滴注速度每分钟不超过2 mL为宜，特别是开始时速度要缓慢，逐渐加速至上述速度。

【注意事项】

① 对白蛋白过敏、高血压、急性心脏病、心力衰竭、严重贫血、肾功能不全、肺水肿患者禁用。

② 妊娠期妇女慎用。

③ 不良反应包括荨麻疹、寒战、发热及呼吸脉搏和血压的变化。

3、顽固性腹水推荐三联治疗：利尿药物、白蛋白和缩血管活性药物。

4、肝硬化患者合并血性腹水，主要治疗为控制基础病因，可使用特利加压素及生长抑素。

（二）消化道出血

1、食管胃静脉曲张出血

（1）可用特利加压素、生长抑素及其类似物或垂体后叶素降低门静脉压力。应用质子泵抑制剂（也可用H2受体阻滞剂）抑酸，提高胃液pH值，有助于止血。

1）生长抑素

【用法用量】注射剂：3 mg/支；静脉滴注：3 mg溶于0.9% 氯化钠或5% 葡萄糖注射液500 mL中，连续12小时滴注；为避免再出血，在止血后用同一剂量维持治疗48~72小时，总疗程不应超过120小时。

【注意事项】

① 对生长抑素过敏者禁用。

② 孕妇和哺乳期妇女禁用。

③ 不良反应：滴注速度高于50 μg/min时会发生恶心和呕吐。

④ 抑制胰岛素及胰高血糖素的分泌，胰岛素依赖型糖尿病患者使用后，每隔3~4小时应测试一次血糖。

2） 垂体后叶素

【用法用量】注射剂；静脉滴注：5~10 U加入氯化钠注射液或5 % 葡萄糖液500 mL内，缓慢滴注，0.1~0.5 U/min。

【注意事项】

① 高血压、冠心病、心力衰竭者禁用。

② 不良反应：可见血压升高、尿量减少、尿急；若出现心悸、胸闷、出汗、面色苍白、腹痛、荨麻疹、支气管哮喘和过敏性休克等，应马上停药。

③ 静脉滴注时应注意滴速，一般为每分钟20滴，滴速过快或静脉推注均易引起腹痛或腹泻。

3） 西咪替丁

本品为H2受体阻断剂，能抑制基础胃酸及各种刺激引起的胃酸分泌。适用于治疗消化性溃疡、胃-食管反流病及上消化道出血等。

【用法用量】

① 片剂；口服：200~400 mg/次，800~1600 mg/d，一般于饭后及睡前各服1次，疗程一般为4~6周。

② 注射剂；静脉注射：200~600 mg/次，用葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液20 mL稀释后缓慢注射；静脉滴注：200 mg/次，用葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液稀释后滴注，4~6小时1次；剂量不宜超过2 g/日。也可直接肌内注射。

【注意事项】

① 孕妇及哺乳期妇女禁用。

② 与苯妥英钠、茶碱、地西泮、地高辛、奎尼丁合用可增加合用药物的血药浓度。与华法林类抗凝剂合用可导致出血倾向。

③ 不良反应：能引起急性间质性肾炎，导致肾功能衰竭，但停药后一般可恢复正常；可通过血脑屏障，具有一定的神经毒性；对骨髓有一定的抑制作用。

（2）使用抗菌药物，三代头孢菌素或喹诺酮类，疗程5~7ｄ。

1） 头孢他啶

本品为半合成第三代头孢菌素。

【用法用量】静注或静脉滴注：1 g/次，2~3次/日。

【注意事项】

① 对头孢菌素、青霉素过敏者慎用。

② 与利尿剂、氨基糖苷类抗生素等合用可加重肾毒性。

③ 不良反应：皮疹、腹泻、腹痛；静脉炎；偶有一过性转氨酶、尿素氮、肌酐升高；白细胞、血小板减少及嗜酸性粒细胞增多等。可引起菌群失调，造成二重感染（假膜性肠炎、念珠菌感染）等。

2） 诺氟沙星

本品为第三代喹诺酮类药物。

【用法用量】口服：0.1~0.2 g/次，3~4次/日

【注意事项】

① 有胃溃疡应慎用。肝、肾功能不全者慎用。

② 孕妇禁用。

③ 不良反应：转氨酶升高和周围神经刺激症状。影响儿童及胎儿软骨发育。

（3）对凝血功能障碍患者，可补充凝血酶原复合物和纤维蛋白原等。维生素K1缺乏可短期使用维生素K1。

1） 人凝血酶原复合物

本品从健康人血浆中提取，每当量单位相当于1 mL新鲜人血浆中的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子含量。

【用法用量】冻干粉针；静脉滴注：每次10~20血浆当量单位/kg，VII因子缺乏者每6~8小时1次，IX因子缺乏者每24小时1次，Ⅱ、X因子缺乏者每24~48小时1次；剂量可适当增减。

【注意事项】本品仅供静脉使用；密切监测患者是否有血管内凝血或血栓形成的情况。

2） 人纤维蛋白原

本品在血浆凝血酶的作用下，促使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，使血液凝固。

【用法用量】注射剂；初始：200 U/瓶剂量1~2 g/次，1次/日，必要时可加量。大出血时应立即给予4~8 g。

【注意事项】

① 不良反应：少见过敏反应和发热。

② 用注射用水溶解后应立即使用。

3） 维生素K1

【用法用量】口服：5~10 mg/d。

【注意事项】

① 严重梗阻性黄疸、小肠吸收不良所致腹泻等病例，不宜使用。

② 不良反应：偶见轻度一过性恶心或上腹部不适。

2、门脉高压性胃病和门脉高压性肠病出血

（1）门脉高压性胃病出血多表现为慢性出血和缺铁性贫血，首选治疗药物是NSBB，并应补充铁剂。

1）琥珀酸亚铁

本品为口服补铁剂，口服吸收率高。

【用法用量】片剂；口服：成人，200~400 mg/d，儿童100~300 mg/d。

【注意事项】

① 禁与茶同服。

② 饭后服用可减少胃肠道症状。

2）蔗糖铁

【用法用量】注射液；静脉滴注或缓慢静脉注射：成人，100~200 mg/次，2~3次/周，最大用量10 mL/次。

【注意事项】

① 有支气管哮喘、铁结合率低和叶酸缺乏症的患者，应注意过敏反应的发生。有严重肝功能不全、感染、过敏史的患者慎用。

② 妊娠前3个月不建议使用，妊娠中、晚期慎用。

③ 不良反应：偶见金属味、头痛、恶心、呕吐、低血压和过敏性反应等。

④ 只能与0.9% 氯化钠注射液混合使用。1mL最多能稀释到20 mL生理盐水中，配好后应立即使用。

（2）急性出血时，药物治疗措施与食管胃静脉曲张出血类似，可应用特利加压素或生长抑素及其类似物，并可应用抗菌药物。

3、感染

（1）一旦出现感染征象，尽快开始经验性抗感染治疗。病原学检测结果阴性者，根据其经验性治疗的效果和病情进展情况，采取进一步检测或调整用药。 

（2）在脓毒症及休克时，去甲肾上腺素为治疗感染性休克的一线药物。建议在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素（最大剂量0.03 U/min），可减少儿茶酚胺用量及降低心律失常的发生。

去甲肾上腺素

本品主要激动α受体，对β受体激动作用很弱，使全身小动脉与小静脉都收缩（但冠状动脉血管扩张）；保证重要器官的血液供应。

【用法用量】口服：8~16 mg加入冷生理盐水250 mL中，每1~2小时服用50 mL。

【注意事项】

① 高血压、动脉硬化、无尿患者禁用。

② 不良反应：长时间持续使用可使心、肾等因灌注不良而受损害，甚至导致不可逆性休克。

② 特利加压素

（3）对脓毒症及严重感染者，在使用抗菌药物的同时可给予大剂量人血白蛋白、低血压时应加用血管活性药物。

4、肝性脑病

可使用乳果糖，拉克替醇、L-鸟氨酸L-门冬氨酸及α晶型利福昔明等。

（1）乳果糖

本品在直肠分解为乳糖及少量乙酸，抑制肠道细菌产氨，使肠腔已有的氨转变为铵离子；此外可刺激大肠的蠕动，软化大便。

【用法用量】口服：起始剂量30~45 mL/次，3次/日。

【注意事项】

① 不耐受乳糖者禁用。 

② 不良反应：偶可致腹泻，少数患者有肠胀气。

（2）拉克替醇

【用法用量】口服：初始剂量为每日0.6 g/kg，分3次于就餐时服用。

【注意事项】

① 肠道不通畅（肠梗阻、人造肛门等）患者禁用。半乳糖不能接受患者禁用。

② 拉克替醇一般不能与促钾排泄药物（如噻嗪类利尿刺，皮质类固醇、两性霉素等）合用；不能同时服用胃酸中和刺和新霉素。

③ 不良反应：常见胃肠胀气、腹部胀痛和痉挛；偶见恶心、腹泻、肠鸣和瘙痒；罕见胃灼热、呕吐、头痛、头晕等。

5、肾功能损伤

（1）一旦发生急性肾损伤，应减少或停用利尿药物，停用可能有肾毒性药物、血管扩张剂或非甾体抗炎药；适量使用晶体液、人血白蛋白或血制品扩充血容量。

（2）特利加压素联合白蛋白

1）特利加压素联合白蛋白

【用法用量】特利加压素：静脉注射，1 mg/次，每4~6小时一次。 

联合白蛋白：20~40 g/d，联合治疗3天。

若Scr下降<25% ，特利加压素剂量可逐步增加至2 mg/4h；若有效，疗程7~14d。

2）去甲肾上腺素联合白蛋白

若上述药物治疗方法无效使用。

【用法用量】去甲肾上腺素：口服，0.5~3.0 mg/h。

联合白蛋白：10~20 g/L。

6、门静脉血栓（PVT） 

其治疗措施主要为药物抗凝，首选低分子肝素；也可口服华法林。抗凝疗程多为3~6个月，治疗过程中应定期评估出血和血栓栓塞的风险。

（1）低分子肝素钙

本品通过与抗凝血酶Ⅲ及其复合物结合，加强对Xa因子和凝血酶的抑制作用。能促进组织型纤溶酶激活物的释放发挥纤溶作用。

【用法用量】皮下注射：0.3 mL/d。

【注意事项】

① 发生出血或有严重出血倾向者禁用；使用口服抗凝剂、糖皮质激素和右旋糖酐者慎用。

② 不主张与非甾体抗炎药或其他抗血小板药物合用。

（2）华法林钠

本品为香豆素类口服抗凝药，通过竞争性拮抗维生素K发挥作用。

【用法用量】口服，第一日5~20 mg，次日维持剂量2.5~7.5 mg，根据PT+A调整到合适的剂量。

【注意事项】

① 手术后3日内、妊娠期、有出血倾向患者、严重肝肾功能不全、活动性消化道溃疡者禁用。

② 肾上腺素、阿米卡星、维生素B12、间羟胺、缩宫素、氯丙嗪、万古霉素不宜与本品合用。

7、肝性骨病

骨质疏松患者可以在给予钙剂、维生素Ｄ的基础上使用双膦酸盐。

（1）碳酸钙

【用法用量】片剂；口服：200~1200 mg/d（以Ca2+计），分次服用。也可根据人体需要及膳食钙的供给情况酌情进行补充。

【注意事项】

① 高钙血症及高钙尿症、类肉瘤病、肾结石病史、洋地黄中毒时禁止静脉应用；脱水或低钾血症等电解质紊乱时应先纠正低钾，再纠正低钙，以免增加心肌应激性；慢性腹泻或胃肠道吸收功能障碍；慢性肾功能不全；心室颤动者慎用。

② 儿童血管较细，慎用。

③ 有强烈的刺激性，不宜皮下或肌内注射；静脉注射时如漏出血管外可引起局部组织坏死。

（2）维生素D制剂

1）骨化三醇

本品为维生素D3代谢活性产物，能促进肠道对钙的吸收，调节骨质的钙化。

【用法用量】胶囊剂；口服：每次0.25 μg，2次/日；最大剂量，每次0.5 μg。

【注意事项】

① 对维生素D及其类似物过敏、具有高钙血症、有维生素D中毒征象者禁用。孕妇禁用。

② 长期大剂量使用或与钙剂合用可能会引起高钙血症和高钙尿症。

2） 阿法骨化醇

【用法用量】胶囊剂；口服：成人初始剂量，0.5 μg/d，维持剂量，0.25~0.5 μg/d。

【注意事项】同骨化三醇。

（3）唑来膦酸

【用法用量】静脉滴注，5 mg/次，1次/年。

【注意事项】

① 应该建议有生育能力的妇女在接受本品治疗过程中进行避孕。

② 本品不能与其他钙制剂或其他二价离子注射剂同时使用。

③ 本品给药至少15分钟以上。

8、营养支持

并发肝性脑病者可补充支链氨基酸（BCAA），失代偿期肝硬化或有营养风险者可补充维生素和微量元素。

复方氨基酸颗粒

【用法用量】袋装：8 g/袋（含氨基酸总量为5.082 g）；口服，一次2袋，一日1～2次。温开水冲服，或遵医嘱。

【注意事项】

① 对本品过敏者禁用。

② 不良反应：偶见轻度胃肠反应。