ADA告诉你糖尿病到底能不能吃零食？不吃早饭有没有用

“我可以吃零食吗？我一定要吃早饭吗？间歇性断食是不是对健康更好？是不是每天摄入的卡路里少就一定对身体好？”这几个问题想必已经困扰每个糖尿病患者许久，然而即使平时去医院就诊，医生也大多是根据“惯例、经验”给出一些建议，没有确切的标准。

那么标准难以定出的原因究竟是什么？这几个困扰大家的问题能否有答案呢？在今年的美国糖尿病协会（ADA）年会上，来自美国西雅图Neighborcare Health的营养师及糖尿病管理和教育专家Maureen Chomko和华盛顿大学医学出及保健诊所的Alison Evert解答了我们的一些困惑。

“改变一个人的宗教信仰都比改变饮食习惯来得容易”，Maureen Chomko一句话非常形象地形容了改变饮食有多“难”。

人类学家Margaret Mead的观点

一天究竟该吃几顿饭，可以吃几顿零食？Chomko说，曾经有患者们来问她：

• 有人告诉我一天要吃三顿饭和三顿零食，是真的吗?
• 糖尿病患者可以一天只吃一顿饭或者两顿饭吗？
• 饭量重要吗？吃饭时间重要吗？
• 需不需要间歇性断食？
• 每天什么时间点吃饭更好？

针对这些问题她讲到，更频繁进食被认为可以减少饥饿感、能量摄入、体重并优化血糖管理。制定个体化饮食计划被推荐，但进食频率未做出相应推荐。遗憾的是，目前缺乏有关吃多少顿饭或零食的研究或共识，大多数试验持续时间短、规模小，无法得出定论，而且许多已过时。因此，进餐频率对人体健康和血糖管理的影响尚不清楚。

对于2型糖尿病患者进餐和零食的量，目前缺乏坚实的证据基础，临床实践中应根据用药协调饮食计划来减少副作用，并优化临床结局。比如，针对使用二甲双胍者，饮食侧重于减少胃肠道副作用；针对使用GLP-1受体激动剂者，饮食侧重于减轻恶心；针对使用胰岛素促泌剂或胰岛素者，饮食侧重于降低低血糖风险和血糖变异性。

她认为，提倡一日三餐+三顿零食可能会提供不必要的热量，尤其是在不饿的情况下。而且，频繁进食可能导致慢性高血糖。在大量但不频繁的进餐后，血糖可能会出现较大幅度波动。对于1型糖尿病患者来说，规律的饮食模式、少食多餐和避免额外吃零食与更好的血糖管理有关。

早餐怎么吃？

营养革命先驱Adelle Davis曾有“早餐吃得像国王，午餐吃得像王子，晚餐吃得像乞丐”的名言，可见早餐非常重要。有关不吃早餐与2型糖尿病风险的多项综述表明，不吃早餐会增加心脏病风险，包括使血脂谱和血压恶化，且21%的人更可能发生心血管疾病或心血管死亡。此外，习惯性不吃早餐的人体重增加更显著，而且不吃早餐也会增加2型糖尿病风险，这部分由BMI所介导。有研究发现，高热量早餐和低热量晚餐有助于改善血糖控制。

高热量早餐相比低热量早餐能带来更好的血糖控制

关于进食和零食，根据患者目标，可采取如下策略：

• 根据糖尿病药物治疗方案协调饮食计划，以优化临床结局。
• 只要不摄入额外的卡路里，规律吃早餐可能有助于当天晚些时候的餐后血糖管理。
• 不吃早餐和吃丰盛的晚餐可能会增加心血管和心脏代谢风险，并增加2型糖尿病风险。

关于摄入的营养物质百分比

Chomko首先给出了来自美国人群中的调查结果：在44，000人的24小时饮食中可以发现，大约有50%的热量是从碳水化合物（CHO）中摄入，33%来自脂肪，而蛋白质只占到了16%。虽然在过去的18年里，趋势显示添加糖的摄入量在减少，全谷物、家禽和坚果摄入量在增加。但不幸的是，仍有42%的CHO摄入量来自低质量的碳水（比如精制碳水）。

那么糖尿病患者的情况如何？AHEAD试验、NHANES数据库均证实，糖尿病患者摄入的大量营养素与普通人群相似——~45%的CHO、~36%-40%的脂肪、~16%-18%的蛋白质。那么对于他们有没有标准的“黄金配比”呢？ADA营养共识报告给出的答案是：对于所有患有或有糖尿病风险的人来说，并没有一个理想的CHO、蛋白质和脂肪的热量百分比。还是要基于饮食模式、个人偏好以及希望达到的目的个性化评估，摄入的卡路里量也是一个道理（个性化定制）。

每一位糖尿病患者，问问自己，你的营养目标具体是什么？是控制血糖？控制血压、血脂？还是减重？如果是控制血糖，那么你知道当你吃了一顿饭或一种特定的食物后，你的血糖会怎样吗？Chomko指出，她非常支持通过传统血糖仪或动态血糖监测（CGM）设备进行血糖监测。少讲一些规则，多去“试错”。让患者自己进行血糖监测，可以让他们对不同食物、药物对自己血糖的影响有所了解，从而调整自己的行为。比如对自己的血糖影响比较大的食物，了解了之后可能会减少吃的量，在享受食物的同时，“拿捏”好自己的血糖。

如果诉求是减重的话，一般来说，减肥的饮食方法通常强调减少碳水化合物和脂肪的摄入，或者整体减少卡路里的摄入，当然还要配合行为矫正，Chomko建议最小减重5%，而减肥带来的临床效益是循序渐进的显示出来的。

糖尿病患者减重可在短期（1-2年）内有效、安全地多多尝试不同的饮食计划，比如：

• 使用代餐的结构化低热量饮食计划；
• DIRECT试验——极低热量饮食计划即800kcal/天；
• 地中海饮食模式；
• 低碳水化合物饮食计划。

但无论选用怎样的方式或者饮食模式，患者愿意遵循并且能够坚持下去的，才是最有效的！