病例（四十八期）透析故事之《此“路”不通，另辟蹊径》

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作者：科普chen医生

患者女性，30多岁，维持性血液透析7月余，原发病为2型糖尿病，初始透析通路为右颈内TCC，当时在外院评估双上肢血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘，由外院转入我院透析，一直使用长期导管至今。

话说患者从长期导管使用后第5～6次起，反复导管抽吸不畅，功能不良，机器报警，反复尿激酶导管溶栓，也曾拍胸部DR片判断导管尖端位置也可以，此后就尿激酶也就成了导管日常，尿激酶现在的费用又很昂贵（话说还是由健康人尿液提取变的蛋白水解酶，也可通过培养人肾细胞的方法获取）

考虑患者30多岁，还很年轻，但患者的体型略胖，双上肢通俗的话就是“胖乎乎”，看不到也摸不到血管，考虑外院已评估血管很细，就曾建议患者行导管中心静脉造影，评估导管情况，必要时原位更换导管。但患者家里确实困难，就每次尿激酶凑合着，慢慢的也就用到了现在，钱不少花，问题一直存在。

庆幸的是数月前的某天用超声看了下她的血管，确实是细，但是还是有做瘘的希望，就和患者沟通，目前导管反复不畅，毕竟年轻，同时为避免长期导管使用时间过长所致中心静脉狭窄，就让她没事的时候撸铁，锻炼锻炼上肢，随后可以尝试做个内瘘，不能保证一定成功，但相比眼下状况无论是从换管的花费还是以后中心静脉的预期，都值得尝试。

大概俩月前评估血管后做了内瘘，因为血管细，术式选择为左前臂桡动脉—头静脉的侧侧吻合，庆幸的是术后震颤还可以，告知加强内瘘侧肢体锻炼，促进内瘘成熟，患者也很喜悦。

内瘘术后1月，发现她的内瘘震颤往手背方向增强，同时超声评估发现吻合口近心端头静脉严重狭窄，告知靠锻炼狭窄很难解除，建议行内瘘造影，可球囊扩张辅助促成熟，但患者因为家庭困难，暂拒绝上述措施，告知自己会回家加强锻炼。。。

内瘘术后2月，再次评估，内瘘震颤往手背传导更加明显，复查彩超评估发现，吻合口近心端头静脉严重狭窄，基本看不到管腔，彩色多普勒无法判断是否有血流，能量多普勒下可见管腔有血流通过，狭窄内径约0.4～0.5mm，血流反向朝手背走形，像过山车一样，由头静脉远心端和贵要静脉汇合后后管腔逐渐变粗，再次回到近心端，主要靠贵要静脉回流，到肘窝处把上臂头静脉充盈起来，很幸运，测了内瘘流量580ml/min。目前反复的导管功能不良，家属也承受不了，下定决心这次准备介入治疗处理内瘘。。。

告之目前狭窄重，开通可能性不大，术中会先造影，评估整体内瘘血管情况，

从桡动脉远端入路，左上肢内瘘造影如下：

图中画圈区域可见吻合口近心端头静血管不显影，术中病变段导丝无法通过

阻断吻合口远心端头静脉流出道后，近心端狭窄头静脉未显影，可见吻合口及桡动脉近心端显影，动脉看着不错

上臂贵要和上臂头静脉显影

中心静脉显影

患者家庭困难，不愿前往上级医院，且拒绝进一步的内瘘开放手术处理措施

有了整体造影的结果，近心端有狭窄，此“路”不通，但患者家庭又很难，不愿进一步折腾，那就另辟蹊径，结合目前已知的通路情况，为她规划一条新路线。目前内瘘流量可，前臂血管内径均达标，但距皮深度深，遂考虑超声引导下规划穿刺点

同时初次启用采用超声引导下套管针穿刺，如下：

超声引导下顺利穿刺，下图为第2次上机，静脉穿刺点周围有皮肤淤青 ，考虑与第一次下机后没有按压好所致。

上机后血流量200ml/分，静脉压60-70，透析过程顺利

两次后拔除原有长期导管

今天第4次上机，血流量220ml/min，静脉压60左右，均使用套管针超声引导下顺利穿刺，透析过程顺利

计划超声引导下套管针穿刺血液透析6次，这样就拥有了12个规律的穿刺针眼。

近期病人的心情也明显变好了，感慨终自己于摆脱了这根纠结的导管，我说你可以吃点好的庆祝一下，她苦恼的说不敢吃肉，怕滤器堵。。。

血液透析离不开血管通路，血管通路的目的是为了病人可以顺利透析，生活很现实，有些病人确实很困难，“弯曲的道路”只要通畅，在不能选择其他更理想的通路时，结合不同病人的实际情况，个体化的为病人解决透析通路问题。。。