重症技术--VV-ECMO
ECMO工作原理是将静脉血从体内引流到体外，经过膜式氧合器氧合和二氧化碳排除后再用离心泵将血液注入体内，承担气体交换和血液循环功能。
VV-ECMO是从静脉血引出又注入静脉血。
适应症与禁忌症
适应症：各种原因所致的急性可逆的呼吸衰竭患者。主要包括：ARDS患者、支气管哮喘、肺栓塞、大气道阻塞、慢性阻塞性肺疾病急性加重，以及在不可逆疾病（如终末期肺疾病）的情况下，如果ECMO是作为肺移植的桥梁，这些患者可能是ECMO的合适人选。
绝对禁忌症：不可逆的器官功能损伤。
成人VV-ECMO适应症和禁忌症
适应症：1）经过俯卧位治疗后，氧合指数（PaO2/FiO2）仍＜80mmHg的低氧性呼吸衰竭；2）经过机械通气治疗后仍存在高碳酸血症（pH＜7.25）的呼吸衰竭（R35次/分，Pplat≤30cmH2O）；3）为肺移植进行的支持手段
具体疾病包括：ARDS，急性嗜酸性粒细胞肺炎，弥漫性肺泡或肺出血，严重哮喘，创伤性肺损/挫伤，严重吸入性损伤，大支气管胸膜瘘，肺移植
相对禁忌症：中枢神经系统出血，严重的中枢神经系统损伤，不可逆和丧失能力的中枢神经系统病理改变，全身性出血，抗凝治疗禁忌，免疫抑制，高龄，机械通气（Pplat＞30cmH2O同时FiO2＞90%）7天以上
VV ECMO的插管包括将血液从患者的静脉系统中引出的引流管路，血液通过离心泵，通过膜式氧合器进行气体交换，然后将血液返回静脉系统的回流管路。
VV-ECMO运行期间的管理和注意事项
1、VV-ECMO期间机械通气管理
2、血流动力学及液体管理：运行过程中，目标血压设定应结合患者组织、器官灌注和氧代谢情况，满足患者重要脏器血供需求。根据患者基础血压情况以及全身状况，建议将平均动脉压维持在 50~90 mmHg，对于既往有高血压病史者，可适当维持较高血压。监测中心静脉压，保持其处于较低水平。针对特殊情况，可以联合主动脉球囊反搏及左心房减压等技术。VV-ECMO，在循环稳定的前提下，维持液体负平衡，有利于减轻肺脏渗出，改善预后。必要时联用持续性肾替代治疗。
3、抗凝：ECMO 辅助时必需使用抗凝措施以预防血栓形成，肝素是 ECMO 运行期间最常用的抗凝剂。通常在 ECMO 插管前先首次给予肝素 100 U/kg，使得激活凝血时间（ACT）维持在 140~220 s 范围内。运行过程中持续泵注肝素，维持适当的 ACT 水平，并结合活化部分凝血酶原时间、抗 - 凝血因子 Xa、血栓弹力图测定结果以及患者病情等综合判断所需的抗凝强度，在血栓栓塞风险与出血并发症之间进行适宜平衡。在 ECMO 辅助过程中还需要维持机体适当的凝血功能，防止发生出血，保持血小板数目≥ 50×109/L，如有必要及时补充凝血物质。
4、血气分析：定时监测动脉血气，保持动脉二氧化碳分压在40mmHg左右；持续监测中心静脉血氧饱和度，以维持在 70%~75% 为宜。VV-ECMO 稳定状态下动脉血氧饱和度一般保持在 85%~90% 之间。
5、通气设置：VV-ECMO 辅助流量应控制在能够保证全部的氧供和二氧化碳排出，并尽可能将再循环降至最低。通过调节血流量保持适当的血压以及合适的动静脉氧饱和度。ARDS 患者 ECMO 的治疗目标：由于病变肺功能的下降，以及出于肺保护目的而下调了机械通气支持水平，VV-ECMO 患者可存在低氧血症，但不应以提高脉搏血氧饱和度作为 VV-ECMO 治疗的目标。一般来说，在没有严重贫血的情况下，85% 的脉搏血氧饱和度水平可以满足患者的氧需求。通过调节气体流量可以比较容易地调节血二氧化碳水平，一般维持在 40 mmHg。
6、镇静镇痛：在 ECMO 实施的最初 12~24 h 内，应在插管和处理过程中维持患者一定镇静状态，避免在插管过程中自发呼吸可能导致空气栓塞，最小化新陈代谢速率，避免运动可能导致插管困难，使患者感到舒适 。给药方法一般采取静脉给药方式。在器官功能稳定后，建议根据停止所有镇静药物以进行彻底的神经系统检查（意识、神经反射）。然再根据患者病情及患者的焦虑和躁动程度调整镇痛、镇静目标。对于 VV-ECMO 支持的 ARDS 患者，推荐予以镇痛为主，浅镇静策略，并早期积极物理治疗及康复运动。
7、其他：（1）护理：基础日常护理非常重要，包括黏膜、皮肤和气道护理，并保持安静的环境。（2）抗感染：ECMO 治疗期间感染是常见并发症之一 ，应当做好院内感染防控，结合感染情况合理选用抗生素，必要时进行血培养。（3）营养支持：为了维持脏器基本功能，促进病情恢复，应当重视营养支持。（4）保护肾功能：维持肾脏良好的灌注，必要时给予小剂量利尿剂，以维持足够的尿量。
8、VV-ECMO支持时间：研究表明，大多数患者需要9~14天，也有患者可能需要4周或更长的时间。
