病例多系统萎缩

当简单科学遇到复杂个体——多系统萎缩               导语：2019年10月1日，台湾的【多重系统退化症 Multiple systemic atrophy 简称MSA】患者首度在中央广播电视台镜头前曝光，看着他们日益僵硬的身体，行动困难，生活严重不能自理，引起观众高度注意，这究竟是什么疾病？

    多系统萎缩( multiple system atrophy, MSA) 是种军见的、推测为散发的神经变性疾病,通常发生在50 多岁时，临床上以帕金森综合征、自主神经的、小脑的或锥体束征等组合为特征。MSA 代表原发性退行性帕金森病(primaryde-generative parkinsonism) 所有病因的 5%~10%，估计的患病率大约2~5/100 000之间，由于本病非常军见,其发病率尚不太为人所知,很可能在每年1/100000 左右^[1]。MSA 通常在 50 多岁期间被诊断[在欧洲最大的人群研究中，平均为(56.2‡8.4)岁]。

                      初露端倪^[2]

  病例资料：

   主诉： 女 ，62 岁 。 因“尿失禁 4 天 ，便秘 1 个月 ，行走不稳 10 个月”坐轮椅入院 。 

   现病史：入院前无明显诱因出现尿失禁 ，站立 、跑步及咳嗽时明显 ，觉小便排不干净 ，伴尿频 、尿急 、尿痛 ，多次就诊外院 ，查尿常规 ：白细胞（ ＋ ＋ ） ，考虑“急迫性尿失禁 、泌尿系感染” ，予抗感染治疗 ，症状未见明显好转 ，长期使用卫生棉以避免尿裤子 。 17 个月前 ，反复出现头晕 ，伴阵发性视物模糊 。 1 月前出现大便秘结 ，2 ～ 3 天排便 1 次 ，并出现全身异常出汗 ，吞咽困难 ，进硬食有哽咽感 。 10 个月前 ，出现行走不稳 ，转身时易摔倒 ，行走需人搀扶 ，伴四肢无力 ，言语含糊 。

   既往史 ：4年前行“左侧腹股沟斜疝无张力修补术” 。 

   个人史 ，家族史无特殊 。

  体格检查 ：卧位血压 145／100mmHg （1 mmHg ＝ 0.133 kPa ） ，立位血压 105／80mmHg ，神志清晰 ，宽基步态 ，双眼侧视时可见震颤 ，左上肢肌力 4 级 ，右上肢肌力 5-级 ，左下肢肌力 3 级 ，右下肢肌力 4 级 ，四肢肌张力增高 ，双侧指鼻试验 、跟膝胫试验不准 ，浅 、深感觉对称存在 ，四肢腱反射亢进 ，双侧巴宾斯基征可疑阳性 ，颈软无抵抗 。

                               有案可稽

  多系统萎缩通常在 50 多岁期间发病(平均发病年龄为 58岁),本患者62岁预示高度警惕。在大多数情况下,MSA 患者由于运动体征会寻求医疗建议，无论是在MSA-P 的帕金森病，或者是在 MSA-C 的小脑体征^[3]  。该患者10月前出现的行走不稳，转身易摔倒伴有头晕，符合诊断标准之一的小脑综合症。其次患者的锥体束症，大约可以在半数的MSA患者中被发现。多数MSA患者经常表现出不为人注意的自主神经衰竭的前驱症状,在排尿障碍、勃起功能障碍或直立性低血压(orthostatic hypotension, OH)等。睡眠障碍诸如.OH)等。快速眼动睡眠行为障碍( REM sleep behavior disorder,RBD)可能在诊断前的数十年出现^[4]     

   患者入院之后立即做了另外的必须检查。血细胞分析 、粪常规 、生化全套未见明显异常 ；尿常规 ：白细胞（ ＋ ＋ ） ；肿瘤标记物 、艾滋病抗原抗体联合 、梅毒抗体 、甲状腺激素五项未见异常 ；轻度神经源性损害 。即使上述体格检查多符合MSA 的诊断标准，依然不能确定结果，医学并不是一个完美的学科，而是一个时刻变换，难以捉摸的知识系统。所以又借助磁共振成像进一步确认。结果如下：

                             三榜定案

    脑磁共振成像 (magnelie resonance imaging,MRI)对于非典型帕金森综合征的鉴别诊断是必须要做的。 标准的脑 MRI 可以是完全正常的,特别在疾病早期,或者可能显示一些有用的指征，它已被作为可能的 MSA 支持性诊断标准添加"。其中,壳核后部萎缩有时在T2加权像上呈低信号和边缘的高信号,脑桥萎缩在 T2 加权像呈现十字样高信号[“热十宇面包征” (hot eross bun sign）〕，小脑中脚萎缩和 T2 加权像高信号以及小脑上蚓部萎缩等是特征性而非特异性异常^[5]。

    通过磁共振，可见图 1 A ：轴位 T2-加权像显示脑桥中央竖线样高信号 ；B ：轴位 T2-加权像显示双侧壳核外侧线样高信号 ；C ：轴位 T2 -FLAIR 显示双侧壳核外侧线样高信号。

结论：MRI 平扫 ：脑桥中央竖线样信号增高并壳核外侧线样高信号 、双侧额顶叶多发缺血灶 、脑萎缩。

     MSA的诊断仍然是困难的，但是借助体格检查以及血液，影像辅助检查，确定了该患者的症状符合MSA的诊断标准。

   讨论：MSA病理学上被定义为弥漫性细胞丢失、胶质细胞增生以及丰富的a-突触核蛋白阳性的少突胶质细胞胞浆包含体 (oligodendroglial cytoplasmic inclu-sions, GCI) 等。因此，MSA 在细胞病理学上被定义为一种突触核蛋白病(synucleinopathy），伴有特发性帕金森病 (idiopathic Parkinson disease, IPD）和路易体痴呆(dementia with Lewy body, DLB) 。此病的病理复杂性，也决定了多系统萎缩是一种复杂严重，难以捉摸的疾病，预后不良,治疗的效果有限。起病隐匿，进展缓慢，早起症状无特异性，缺乏明确诊断的生化标记，易被误诊。

    MSA的症状都有哪些呢？

    成年期发病，50~60岁发病多见，男性发病率稍高，缓慢起病，逐渐进展。首发症状多为

 1.自主神经功能障碍，例如：常见的临床表现有：尿失禁、尿频、尿急和尿潴留、男性勃起功能障碍、体位性低血压、吞咽困难、瞳孔大小不等和Horner综合征、哮喘、呼吸暂停和呼吸困难，严重时需气管切开。斑纹和手凉是自主神经功能障碍所致，有特征性。男性最早出现的症状是勃起功能障碍，女性为尿失禁。

2. 帕金森综合征。运动迟缓，伴肌强直和震颤，双侧同时受累，但轻重不同。                                    3.小脑性共济失调，。临床表现为进行性步态和肢体共济失调，从下肢开始，以下肢的表现为突出，并有明显的构音障碍和眼球震颤等

4.20%的患者出现轻度认知功能损害。常见吞咽困难、发音障碍等症状。睡眠障碍其他锥体外系症状：肌张力障碍、腭阵挛和肌阵挛皆可见，手和面部刺激敏感的肌阵挛是MSA的特征性表现。部分患者出现肌肉萎缩，后期出现肌张力增高、腱反射亢进和巴宾斯基征，视神经萎缩。少数有眼肌麻痹、眼球向上或向下凝视麻痹。

MSA的预后如何呢？

MSA的患者多数预后不良。从首发症状进展到合并运动障碍(锥体系、锥体外系和小脑性运动障碍)和自主神经系统功能障碍的平均时间为2年；从发病到需要协助行走、轮椅、卧床不起和死亡的平均间隔时间各自为3年、5年、8年和9年。^[6]

[1]： Bjornsdottir A, et al. Incidence and prevalence of multiple system atrophy: a nationwide

study in Iceland. I Neurol Neurosurg Psychiatry 2013;84:136-140.

[2]:许多 张捷 江文婷 王志坚 张林艳 中国实用神经疾病杂志 2019 年 7 月第 22 卷第 13 期 Chinese Journal of Practical Nervous Diseases Jul .2019 ，Vol. 22 No. 13   DOI ：10 .12083／SYSJ .2019 .13 .215

[3]:Wenning GK, et al. The natural history of multiple system atrophy: a prospective European

cohort study. Lancet Neurol 2013;12:261-274.

[4]:Jecmenica-Lukic M, et al. Premotor signs and symptoms of multiple system atrophy. Lancet

Neurol2012;11:361-368. 

[5]Parkinson's Disease& Movement Disorders第6版

[6]中国实用乡村医生杂志，2020,27(8)