分享神经梅毒的临床表现

神经梅毒可分为早期和晚期形式。早期神经梅毒通常累及脑脊液、脑脊膜以及血管系统，而晚期神经梅毒则累及脑和脊髓实质。关于神经梅毒临床表现的认识大多来自青霉素出现前的观察结果。

早期神经梅毒

无症状神经梅毒 — 根据定义，无症状神经梅毒患者没有CNS疾病的症状和体征，不过可能有伴发一期或二期梅毒的证据。无症状神经梅毒可在感染后数周至数月内发生，较少情况下可在感染后超过2年发生。

根据脑脊液异常来诊断此病，包括脑脊液淋巴细胞增多(通常<100/μL)、蛋白浓度升高(通常<100mg/dL)、脑脊液性病研究实验室试验(cerebrospinal fluid-Venereal Disease Research Laboratory, CSF-VDRL)呈阳性或同时存在这些异常。

在疑似无症状神经梅毒且未感染HIV的患者中，脑脊液淋巴细胞计数>5/μL或蛋白浓度>45mg/dL符合神经梅毒的诊断。对有HIV感染、脑脊液细胞增多但CSF-VDRL呈阴性的患者，很难确诊无症状神经梅毒，因为HIV本身可能引起轻微的脑脊液细胞增多和蛋白浓度升高。

无论CSF-VDRL的反应性如何，无症状神经梅毒患者都应接受神经梅毒治疗，以防止其进展为症状性神经梅毒。

症状性脑脊膜炎 — 通常来说，症状性脑脊膜炎在感染后第1年内出现，但也可在数年后出现。与无症状神经梅毒一样，早期梅毒的外周表现也可能同时存在，特别是二期梅毒疹。

症状性梅毒性脑脊膜炎患者主诉头痛、意识模糊、恶心呕吐以及颈强直。若伴发葡萄膜炎、玻璃体炎、视网膜炎或视神经病变，患者的视力可能受损。体征包括颅神经病变，特别是视神经、面神经或听神经。

脑脊膜炎可能造成脑积水以及小、中或大型血管动脉炎，从而导致脑或脊髓缺血或梗死。

局灶性脑膜炎症可能导致弥漫性柔脑膜炎或梅毒性树胶肿；梅毒性树胶肿是局灶性炎症区域，表现为与柔脑膜相邻的肿块病变。脑脊膜炎、脑缺血或梅毒性树胶肿可能引起癫痫发作。

罕见情况下，梅毒性脑脊膜炎可累及脊髓并导致伴多发性神经根病的脊膜脊髓炎或增生性硬脊膜炎。症状和体征包括背痛、感觉缺失、大小便失禁、下肢无力或肌萎缩。

症状性脑脊膜炎中的脑脊液异常情况，要比无症状脑脊膜炎中的严重得多。脑脊液淋巴细胞计数通常介于200-400/μL，脑脊液蛋白浓度通常介于100-200mg/dL，并且CSF-VDRL试验几乎总是呈阳性。神经影像学检查可显示脑脊膜、脑脊液、颅神经或脊神经根增强。脑梅毒性树胶肿显示为邻近脑膜的局灶性增强区域(通常伴“硬脑膜尾征”)和周围水肿。

眼梅毒 — 眼梅毒可累及几乎任何眼结构，但是后葡萄膜炎和全葡萄膜炎最为常见并表现为视力减退。其他表现可能包括视神经病变、角膜基质炎、前葡萄膜炎和视网膜血管炎。眼梅毒常常(但并非总是)伴有梅毒性脑脊膜炎。当没有怀疑该诊断且患者接受全身性或局部皮质类固醇治疗时，眼梅毒可能加重。2015年首次发布的报告显示，在美国，眼梅毒的发生率在逐步增加。一项初步研究未发现某单一或优势梅毒螺旋体菌株导致眼梅毒。 

耳梅毒 — 听力损失(伴或不伴耳鸣)应被视为神经梅毒神经系统症状或体征的一部分。与眼梅毒一样，听力丧失可能伴有脑脊膜炎，也可能不伴有。

脑(脊)膜血管梅毒 — 与其他细菌性脑膜炎一样，梅毒性脑脊膜炎可引起感染性动脉炎，可累及脑或脊髓周围蛛网膜下腔内的任何血管，导致血栓形成、缺血和梗死。这种神经梅毒在年轻人中可能表现为缺血性脑卒中。脑卒中可在感染后数月至数年内的任何时间出现，抗生素问世前开展的一项研究显示平均间隔时间为7年[4]。

许多脑脊膜血管梅毒患者在缺血或脑卒中发作前有持续数日或数周的前驱症状，如头痛、头晕或人格改变。这些症状很可能归因于所伴随的脑脊膜炎。

脑缺血的表现可能为急性或慢性。神经功能障碍可反映受累血管的分布。大脑中动脉及其分支最常受累。在少数情况下，脑脊膜血管疾病会累及脊髓前动脉，从而导致脊髓梗死。

脑脊膜血管神经梅毒相关的脑脊液异常，通常不及急性脑脊膜炎的脑脊液异常严重，前者的脑脊液淋巴细胞增多至10-100/μL，蛋白浓度为100-200mg/dL。与所有早期症状性神经梅毒形式一样，CSF-VDRL通常(但非总是)呈阳性。

血管造影(采用CT、磁共振或传统导管技术)可能显示局灶节段性动脉狭窄、局灶性狭窄和扩张，或完全闭塞，类似于其他感染性或非感染性血管炎的检查结果。神经影像学检查可显示1处或多处梗死。

晚期神经梅毒 — 麻痹性痴呆和脊髓痨被视为“三期”神经梅毒，而早期神经梅毒不是“三期”神经梅毒。

麻痹性痴呆 — 麻痹性痴呆(英文表达有general paresis、general paralysis of the insane、paretic neurosyphilis或dementia paralytica，中文也称麻痹性神经梅毒)是一种进行性的痴呆疾病。在青霉素问世之前的时代，麻痹性痴呆患者在平均2.5年内死亡。麻痹性痴呆通常在感染后10-25年出现，但也可在感染后2年出现。20世纪上半叶，这种神经梅毒约占所有收入精神病院治疗患者的10%。

在疾病的早期阶段，麻痹性痴呆会伴有健忘和人格改变的症状。大多数患者都会出现进展性记忆和判断障碍，导致严重痴呆。少见情况下，患者可能出现精神症状，如抑郁、躁狂或精神病性症状。中国一项纳入116例麻痹性痴呆患者的研究显示，痴呆、人格改变、行为异常和情绪问题是最常见的表现。初始评估时，36%的患者没有被怀疑存在神经梅毒，使诊断延迟1-24个月。

虽然有些麻痹性痴呆患者的神经系统检查可能正常，但常见的异常表现包括构音障碍、面部及肢体肌张力减退、面部、舌和双手意向性震颤以及反射异常。也可能观察到瞳孔异常，包括Argyll-Robertson瞳孔。但瞳孔表现在脊髓痨中更为典型。

脑脊液异常在麻痹性神经梅毒中很常见，淋巴细胞升高为25-75/μL，蛋白浓度范围为50-100mg/dL。几乎所有患者的CSF-VDRL试验均呈阳性，不过据报道有个别患者的CSF-VDRL试验呈阴性[26]。神经影像学检查最常显示萎缩。

脊髓痨 — 脊髓痨也称运动性共济失调，是一种累及脊髓后索和后根的疾病。在所有神经梅毒形式中，脊髓痨患者首次感染与症状发作之间的潜伏期最长，平均间隔约20年，但有时也可短至3年。

虽然在抗生素之前的时代，脊髓痨是最常见的神经梅毒形式，但在抗生素时代少见。

脊髓痨最常见的症状为感觉性共济失调和针刺样疼痛。针刺样疼痛表现为突然、短暂、剧烈的刺痛，可能累及肢体、背部或面部，可能持续数分钟或数日。较少见的症状为感觉异常和胃危象，胃危象表现为剧烈上腹痛、恶心和呕吐的反复发作。膀胱功能障碍伴尿潴留和充盈性尿失禁可能在病程早期出现。

瞳孔异常是脊髓痨最常见的体征之一，Argyll-Robertson瞳孔约占这些瞳孔异常的1/2。Argyll-Robertson瞳孔表现为瞳孔缩小、对光反射消失、调节和集合反射正常、散瞳剂滴眼扩瞳不完全，对疼痛刺激无扩张反应。

脊髓痨其他表现包括下肢反射消失、振动觉和位置觉受损，少数情况下还出现触觉和痛觉受损和视神经萎缩。

脊髓痨患者的脑脊液可能完全正常，也可能显示轻微的脑脊液淋巴细胞增多(10-50/μL)，蛋白浓度为45-75mg/dL。在这种神经梅毒中，多达1/4的CSF-VDRL试验呈阴性。

非典型神经梅毒 — 来自抗生素时代的一些研究报道了“非典型”神经梅毒，此术语用于指不符合“典型”神经梅毒(例如，症状性脑脊膜炎、脑脊膜血管梅毒、麻痹性痴呆和脊髓痨)临床标准的神经梅毒。例如，20世纪70年代初期的一项研究纳入了289例血清荧光螺旋体抗体吸收试验(fluorescent treponemal antibody absorption, FTA-ABS)呈阳性的患者，结果显示，根据反射、感觉或瞳孔变化或癫痫发作，有241例(84%)患者被诊断为神经梅毒[27]。然而，早在20世纪40年代就有类似神经梅毒病例的描述[4]。因此，这类“非典型”神经梅毒有可能一直存在。

即便如此，数个现代病例报告描述了类似疱疹病毒性脑炎或自身免疫性脑炎的神经梅毒患者。这些患者一般有认知改变的急性发作，不过有些患者的疾病进展表现更加缓慢。很多患者都出现癫痫发作。脑MRI显示单侧或双侧的内侧颞叶病变，特点为T2及液体衰减反转恢复(fluid-attenuated inversion recovery, FLAIR)序列显示高信号，对神经梅毒进行治疗后，这些病变消退。除了内侧颞叶病变外，其他报告也发现顶叶、颞枕区以及丘脑区域MRI信号异常。