仝小林辨治糖尿病胃轻瘫经验

糖尿病胃轻瘫（diabetic gastroparesis，DGP）是糖尿病并发自主神经功能损害导致的胃肠并发症，患者常因非机械性胃动力障碍出现以胃排空延迟为特点的一系列临床症状，如上腹胀、上腹痛、早饱、厌食、恶心、呕吐、反酸等。该病的病因及机制尚不明确，且《糖尿病神经病变诊治专家共识（2021年版）》指出“糖尿病胃轻瘫的治疗是有难度的”。DGP可归属于中医“痞满”“胃痛”“胃缓”“呕吐”“暴吐”等范畴。

思想概括

仝小林院士提出糖尿病分为郁、热、虚、损4个阶段，即“郁态”“热态”“虚态”“损态”4种状态，认为糖尿病胃肠病变为虚、损阶段的一种表现，是郁、热发展到一定阶段损伤脏腑所致，中焦气机逆乱是DGP的基本病机，燮理中焦、恢复中焦大气运转是基本治则，辛开苦降、寒热虚实并治为主要治法，临床常用方为小半夏汤及泻心类方等。

暴吐病与痞满病分而论治

仝小林院士提出DGP当分病论治，即分为暴吐病和痞满病。

病情较重者归属于“暴吐病”范畴，指呕吐不止，每日≥3次，甚至10余次，不能进食，甚者呕吐胆汁、饮水即吐，常伴有便秘或肠道蠕动减少、排气减少等肠腑功能减弱表现，临床检测可见电解质紊乱等，甚至出现血压下降、四肢厥冷等休克表现。

病情相对较轻者归属于“痞满病”范畴，指呕吐较轻，每日＜3次，或仅吐少量胃内容物，或餐后反食物，或过饱后呕吐，或以上腹部胀满、食欲不佳、恶心、早饱为主要症状，或可伴有便秘、腹胀等。 需要注意的是，临床中也有部分患者可见呕吐伴有腹泻者，或腹胀伴有腹泻者，当视舌、脉分而治之。

治疗特色

暴吐病——急则治标，以止呕为要

暴吐病以呕吐不止为主要表现，甚则胃气衰败，出现脱证、厥证的临床表现，属于临床的急危重症。因此，以“急则治其标”为主要治则，以呕吐这一症状为“靶”，治疗应当以直达“靶”所为主要策略，以止呕为主要目标，治法以辛开苦降、降逆胃气止呕为主，选用止呕的精方靶药，方必精而简，药当专而宏，可以小半夏汤合苏连饮为主方。

小半夏汤出自张仲景《伤寒杂病论》，被誉为止呕之祖方，由半夏、生姜组成，半夏辛温，燥湿降逆，化痰祛饮；生姜辛，微温，降逆止呕。

苏连饮出清·薛生白《湿热病篇》，其言：“肺胃不和，最易致呕。盖胃热移肺，肺不受邪，还归于胃。必用川连以清湿热，苏叶以通肺胃。”黄连味苦，紫苏叶芳香味辛，二者合用，辛开苦降，和胃降逆。

仝小林院士将以上4味药联合，组成止呕专方，以半夏、生姜、紫苏叶配伍少量黄连治疗表现为呕吐的多种疾病。临证时可加紫苏梗、藿香以增强理气宽中止呕之功；胃内有振水音，或见水滑苔者，加茯苓，取小半夏加茯苓汤之理，以化痰消饮；舌苔白腻厚者，加竹茹、陈皮，取《金匮要略》橘皮竹茹汤之意，以行气和胃；便秘腹胀者，加枳实、厚朴、大黄等行气通腑；反胃呃逆者，加旋覆花、赭石以重镇降逆。

痞满病——缓则治本，辨证分治

《景岳全书·杂证谟·三消干渴》提出，随着消渴的发展可出现“不能食而消”。《赤水玄珠》也记载消渴若出现“不能食”，可能会引起与消渴病相关的“中满”。仝小林院士根据不同阶段的“态”，提出痞满病属于“虚态”“损态”，认为这一阶段是因“郁态”阻滞中焦气机升降、中焦运化，“热态”损伤脾胃脏腑，进而影响肠腑功能所致，故临床可兼夹气滞、胃热、湿热、肠热的表现；“虚态”进一步发展，可表现为“损态”，进而损伤脾胃经络。

DGP的痞满病分为3个证型，即寒热错杂证、脾虚湿蕴证、阳虚寒凝证，治疗以“缓则治其本”为主要原则，辨证分治。①寒热错杂证：以脾虚胃热为主要表现，可见脾气虚弱兼中焦湿热壅滞，代表方为半夏泻心汤。胃肠积热者，加大黄，取大黄黄连泻心汤之意；脾虚腹胀者，加枳术汤以健脾行气；肝气不疏者，加四逆散以疏肝行气和胃；反酸者，加左金丸、浙贝母、煅瓦楞子以制酸；胃灼热者，加栀子豉汤以清热和胃；胃脘痛者，加失笑散以活血消瘀止痛。②脾虚湿蕴证：以湿浊阻滞中焦、脾气不足、运化失常为主要表现，治疗主方为橘皮竹茹汤。脾虚兼有胃火者，可用竹叶石膏汤以清胃热；脾虚兼夹痰饮者，加苓桂术甘汤以健脾化饮。③阳虚寒凝证：以脾肾阳虚为主要表现。脾阳虚者，以香砂六君子汤为主方，可加黄芪建中汤以健脾补气和中。虚寒重者，可加附子、干姜、麸炒白术取理中汤之意，以温中祛寒；阳虚寒饮者，可选用吴茱萸汤，以温中止呕。

仝小林辨治糖尿病胃轻瘫经验

详见《中国民间疗法》 2022年第30卷第14期杂志。